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Alergia e seu Diagnóstico

 

Resumo

O diagnóstico da doença alérgica é multifatorial e inclui uma história cuidadosa, exame médico e teste confirmatório. Os testes laboratoriais para o IgE total e específico estão disponíveis como um auxiliar no diagnóstico e oferecem muitas vantagens ao médico e ao paciente. Um diagnóstico preciso conduzirá a uma terapia apropriada e um paciente mais saudável.
Palavras-Chave: Doença Alérgica, IgE Específico.

 

::. Uma Visão Geral .::
O diagnóstico da alergia é algumas vezes complexo e o histórico clínico requer a consideração de muitos fatores. Os alergologistas tendem a concordar com estes fatores, mas nem sempre com seu grau de importância. Há várias situações cujo diagnostico não pode ser concordante com um painel de um alergologista experiente. Então, o histórico clínico irá requerer uma evidência corroborativa, na qual ambos, a mensuração do IgE ou algum teste de provocação, poderão ajudar na confirmação da alergia atópica.

 

::. A Natureza da Alergia .::
A alergia atópica é clinicamente definida como uma reação de hipersensibilidade imediata mediada pro IgE sendo este o centro da alergia atópica. A tendência de adquirir atopia é hereditária, mas não somente um simples mecanismo Mendeliano.

Membros de família atópica
Porcentagem de filhos atópicos
Nenhum
5 - 15%
Um parente
25 - 35%
Um dos pais
20 - 40%
Pai e parente
40 - 45%
Ambos pais
40 - 75%


Ao pais que produzem altos níveis de IgE tendem a ter filhos com altos níveis de IgE. Mas a simples produção de imunoglobulina não é suficiente para causar doença. Por este motivo o diagnóstico deve ser ampliado para incluir o IgE específico direto contra um ou mais antígenos envolvidos, tais como polens, animais, microrganismos, fungos e alimentos. Os antígenos que provocam uma resposta de IgE específico são chamados de alérgenos.
O IgE alérgeno específico parece ser controlado por dois fatores dominantes; a exposição e a habilidade de reagir a alérgenos específicos. O meio ambiente irá determinar a quais desses materiais um indivíduo estará exposto. O nível de exposição pode ser um fator para produzir uma resposta imune a um dado alérgeno em potencial. Pessoas predispostas a desenvolverem altos níveis de anticorpos IgE e a habilidade de responderem a alérgenos específicos parecem ser genéticos e associados com o halótipo HLA do indivíduo. A alergia é uma doença imune causada pela interação do meio ambiente com a genética do indivíduo.

 

::. As Alergias Comuns .::
A alergia pode causar uma reação órgão específico ou sistêmica. Esta doença tende a ser classificada por sintomas de órgãos envolvidos. As alergias mais comuns são: asma, rinites, dermatites e alimentares.
1) A asma é uma das mais problemáticas doenças alérgicas. Os pacientes asmáticos podem se tornar severamente debilitados e podem vir a falecer como resultado do comprometimento das vias aéreas inferiores. O mais alarmante, é que a incidência de asma está sendo relatada como crescente. Os sintomas característicos da asma são: respiração curta, dificultosa e tosse. A asma possui uma forma alérgica (“extrínseca”) e também uma forma não alérgica (“criptogênica”), as quais podem ser diferenciadas pela presença ou ausência do IgE específico.
2) A rinite é a mais comum das doenças alérgicas, afetando as vias aéreas superiores. A rinite pode ser sazonal ou perene. Uma das formas mais freqüentes é a febre do feno. Pessoas que sofrem de rinite alérgica podem ter vários sintomas incluindo a congestão nasal, rinorréia, corrimento pós-nasal, espirros freqüentes, coceira nasal, coceira com lacrimejamento ocular, dor de cabeça e perda do olfato e do paladar.
3) As dermatites podem ser tanto mediadas por IgE ou causadas por outro mecanismo como um tipo de hipersensibilidade tardia. Na dermatite do tipo alérgico, as crianças podem ter erupções ou sintomas gerais, tais como eritema severo, papulovesicular, lesões exudativas ou com pruridos. Nos adultos, a presença dos sintomas são geralmente pruridos papulares ou dermatite crônica. A dermatite atópica está freqüentemente associada à asma e/ou a rinite. Outra manifestação dérmica da doença alérgica é a urticária. Elevações cutâneas, pútricas, eritematosas, as quais empalidecem com pressão, edema local e angioedema são freqüentemente observados nas reações alérgicas da urticária.
4) Reações adversas com alimentos tendem a envolver o trato gastrointestinal, mas também podem ser sistêmicas. Algumas das reações anafiláticas mais severas são causadas por alimento. Muitas pessoas morrem anualmente de tais ocorrências. Os sintomas orofaringeanos mais comuns das reações alérgicas a alimentos, incluem prurido labial, mucosa oral, palato e faringe. Os sintomas e sinais do trato gastrointestinal incluem: náusea, vômito, cólica, dor, distensão abdominal, flatulência e diarréia. Reações sistêmicas podem ocorrer em qualquer órgão, mas as alergias alimentares freqüentemente manifestam reações dérmicas como urticária aguda e angioedema. É importante compreender que as reações adversas a alimentos nem sempre são alergias alimentares. Nas crianças, com exceção a intolerância ao leite, grande parte das reações alimentares adversas são medidas por IgE. Nos adultos, menos de um terço das reações adversas com alimentos são relacionados ao mecanismo de IgE, mas são pouco compreendidas nos dois terços restantes.

 

::. Picadas de Insetos e Alergias Ocupacionais .::
Uma outra área importante da alergia é a das reações alérgicas à picadas de insetos. As reações são únicas e elas são freqüentemente uma ameaça a vida sem qualquer história clínica anterior. As alergias por picadas de insetos são causadas mais pela injeção de veneno na pele do que pela absorção por meio de sua cobertura como uma membrana mucosa ou pele. Tal exposição é uma rota não usual da sensibilização, mas uma das mais relevantes para alguns outros alérgenos como as drogas injetáveis.Uma área atual das doenças alérgicas é a alergia ocupacional. A alergia ocupacional existe desde o tempo em que as pessoas começaram a trabalhar com materiais antigênicos, mas o seu interesse tem aumentado em razão da sensibilidade aos produtos químicos, os quais podem induzir reações mediadas pelo IgE. Historicamente, a alergia ocupacional estava associada a grandes moléculas, às quais os trabalhadores como padeiros, fermentadores, moleiros e lenhadores estavam expostos. Mais recentemente, o uso de enzimas como tripsina, papaína e bromelaína mostraram indução alérgica. Trabalhadores na área da saúde como um grupo ocupacional, têm apresentado alguns riscos para o desenvolvimento da alergia ao látex. Muitas mortes e várias reações adversas durante cirurgias e outros procedimentos médicos foram resultados da alergia ao látex.
As alergias ocupacionais também têm sido induzidas por materiais de pequeno peso molecular, tais como os anidridos e os isocianatos, produtos químicos comumente usados em vários processos de pintura ou plástico. O interesse na habilidade de pequenas moléculas para induzir uma resposta imune está demonstrada em vários estudos da patologia dessas alergias.

 

::. Histórico do Paciente .::
A única ferramenta e a mais importante para o uso do diagnóstico das doenças alérgicas é o histórico do paciente. É importante estabelecer quando e quais são os sintomas do paciente. O mesmo deve mostrar que o padrão de sintomas pode ser explicado por algum alérgeno ou alérgenos, e como o paciente foi exposto a esses alérgenos.
Na determinação do padrão de sintomas, é importante determinar quando eles ocorrem ou não e o quanto são importantes. Doenças alérgicas sazonais, como a febre do feno, estão associadas com as estações específicas de polinização. Sintomas de alergias a pólen irão ocorrer, durante e em alguns casos, e persistirão após a estação da polinização para qualquer planta em particular. Em geral, a polinização das gramas são nos meses de verão e a polinização das ervas daninhas no final e início do outono. Três pólens ocorrem na primavera e no começo do verão. Normalmente, esses pólens em particular somente estão presentes por curto período de tempo de uma ou duas semanas, enquanto que os polens das gramas e ervas daninhas estão presentes semanas a meses durante a estação da polinização. Causas comuns das alergias sazonais são os alérgenos da flora local. Uma história típica de doença alérgena sazonal terá um período sintomático e um período livre de sintomas correlacionados com a estação do alérgeno ou alérgenos causativos. Viajantes podem ter sintomas em outras localizações geográficas devido a diferentes desenvolvimentos estacionais ou reação cruzada entre alérgenos.
Sintomas da alergia perene podem ocorrer simultaneamente com os sintomas sazonais e ambos necessitam ser explorados em pacientes potencialmente alérgicos. Os sintomas dão os sinais do tipo de alérgeno causador das doenças. Sintomas respiratórios, superiores e inferiores, sugerem alérgenos transportados pelo ar. No entanto, alguns alérgenos ingeridos podem produzir os mesmos sintomas. Similarmente, sintomas gastrointestinais podem apontar para a ingestão de alérgenos.
O período dos sintomas, e se houver, período livre de sintomas, os mesmos necessitam ser cuidadosamente considerados. O período dos sintomas é relevante para determinar o ambiente que contém o alérgeno. Daí a importância em determinar se os sintomas são menos freqüentes de manhã ou à noite, durante a semana ou no final de semana. Pela identificação dos períodos nos quais os sintomas estão melhores, assim como os períodos nos quais estão em seus picos, podem ser úteis para discriminar quais períodos contêm os alérgenos e quais os que não os contêm.

 

::. Sinais Ambientais .::
As causas dos sintomas perenes devem ser determinadas nos meios nos quais o paciente passa a maior parte do tempo. As características do meio onde se abriga os alérgenos necessitam ser determinadas. A presença de animais de estimação ou outros animais são geralmente sugestivos, mas recentemente tem sido demonstrado que quantidades clinicamente significantes de alérgenos de gato podem ser transportados no meio ambiente pelo dono do gato, muito mais que pelo próprio gato. As mais sutis características, como a umidade, são importantes na avaliação da possível infestação pelos fungos da flora e provavelmente por ácaros. Alguns ambientes especiais, como hospitais, podem conter níveis relativamente altos do alérgeno de látex. A compreensão do ambiente é um parte muito importante para a formação do diagnóstico.
A elucidação dos sintomas padrões e os constituintes de um meio ofensivo podem ser variáveis. Assim, em todos os diagnósticos de alergia, a história do paciente é crítica para determinar a causa dos alérgenos ofensivos.

 

::. Sinais e Sintomas .::
O exame médico do paciente deve incluir observações detalhadas dos órgãos alvo. Os sinais comuns nos pacientes com rinite alérgica crônica perene incluem “brilho alérgico”, bocejo alérgico, ruga nasal transversa, má oclusão dentária e sobremordida. Os brilhos alérgicos são os olhos escuros devido ao edema infraorbital e à êxtase venosa com obstrução nasal crônica. O bocejo alérgico é uma característica de abrir a boca devido à obstrução nasal crônica, causando uma excessiva respiração pela boca. Outros achados discerníveis das pessoas alérgicas são:
a) Ruga nasal transversa causada por fricção da parte superior do nariz relacionada a coceira e a limpeza da passagem nasal.
b) Má oclusão dental e sobremordida devido à excessiva respiração pela boca durante a infância. Outros achados médicos característicos e sintomas associados com os vários órgãos alvo estão discutidos a seguir.

 

::. Testes Confirmatórios .::
Após determinar que o paciente possa ser alérgico e que os possíveis alérgenos possam ser identificados pela história e pelos sinais apresentados, o diagnóstico necessita ser confirmado. Testes confirmatórios são usados para verificar quais reações imunes mediadas pelo IgE podem ser demonstradas.

 

::. IgE Total .::
Um teste laboratorial comum que pode auxiliar no diagnóstico da alergia é um ensaio de IgE Total. Altos níveis circulantes do anticorpos IgE são usualmente associados com a alergia e/ou parasitose. A distribuição dos níveis de IgE Total em indivíduos normais e alérgicos se sobrepõem, mas, pacientes que possuem um IgE total inferior a 10 kU/L são poucos prováveis de terem alergia enquanto que os com mais de 200 kU/L são muito prováveis.
Esses valores de corte dependem da população a ser testada. A grande maioria dos espécimes testados para o IgE total irão cair entre os extremos, nos quais será preciso aplicar testes adicionais para um diagnóstico preciso. Os níveis de IgE total podem ser muito úteis em crianças com menos de 1 ano de idade, quando os níveis de IgE devem ser muito baixos, certamente menor que 20 kU/L; níveis altos são predictivos de uma alergia na infância.
A causa das alergias deve ser identificada para auxiliar o curso do tratamento em um indivíduo alérgico.

 

::. Teste Dérmico .::
Dois dos métodos mais comuns para a identificação dos alérgenos são: o teste dérmico e o teste de IgE específico. Ambos confirmam a presença de IgE específico como o alérgeno causador. O teste dérmico é um teste in vitro, realizado por uma das três metodologias: raspagem, percutâneo ou intradérmico. É usualmente realizado por uma picada na pela (percutâneo) ou teste intradérmico. Cada teste dérmico requer a aplicação de uma solução do extrato alérgico diretamente, ou sob a epiderme, seguindo pela observação da resposta característica de uma reação alérgica. O teste deve ser feito com extratos estéreis e realizados por pessoas treinadas. Os teste dérmicos não são indicados quando os pacientes estão em tratamento anti-histamínicos por um período relativamente longo, ou não podem suspender o medicamento de drogas interferentes do tipo anti-histamínicos, fenotiazinas e antidepressivos. Pacientes que possuem dermatografismo não podem ser testados em razão dos mesmos darem respostas falso-positivas.
Os teste em populações muito novas ou muito velhas podem ser menos sensíveis devido a uma diminuição da resposta. Quando os pacientes forem suspeitos de reações anafiláticas, o teste dérmico, em raras instâncias, pode resultar em reações adversas sérias. Os testes dérmicos requerem um especialista e ainda que em condições ótimas podem resultar em reações dérmicas falso-positivas ou falso-negativas. A mensuração do controle de qualidade é alcançada pelo uso de histamina como um acompanhamento dos falso-negativos clínicos, diluição dos alérgenos ou o diluente sozinho, para monitorar os falso-positivos.

 

::. Alérgeno Específico IgE .::
O teste de alérgeno específico IgE é um teste in vitro que mensura o IgE alérgeno específico. Os ensaios de IgE específico utilizam alérgenos, tanto individual quanto em combinação de vários alérgenos. Para testar o IgE específico, é necessário uma amostra de soro, à qual será testada com qualquer uma das centenas de alérgenos específicos. A determinação da reatividade dos alérgenos individuais fornecem informações relevantes para certas terapias como a terapia de supressão ou a imunoterapia. Os testes de screen multialergênicos são efetivos no diagnóstico da alergia individual e úteis em certas situações. O procedimento laboratorial é conveniente para o paciente e não possui qualquer reação alérgica adversa de risco. Não é necessário remover o paciente anti-histamínicos ou outras medicações que ele possa estar tomando, em razão da mensuração do IgE específico não ser susceptível a interferência de droga. O soro coletado para o teste pode ser armazenado e congelado por meses ou anos para ser testado com alérgenos adicionais.

 

::. Painéis .::
Ensaios de IgE específico estão disponíveis e podem ser testados por vários alérgenos em uma única amostra de soro e efetivamente detectar o IgE específico para alérgenos inalantes. O screen multialergênico é uma estratégia à qual pode ser feita dentro de um tipo de alérgeno, tais como gramas, ervas daninhas ou epitélios animais, chamado painel vertical. Os painéis podem ser também horizontais. Esses incluem alérgenos individuais de cada um dos vários tipos (exemplo: grama, epitélio animal e poeira caseira). O screen possui vários alérgenos combinados em um único teste. Testando-se uma amostra de soro e um dado screen tem-se o resultado de vários alérgenos de uma única vez, mas somente indica uma possível especificidade.
O screen multialergênico é particularmente efetivo quando usa-se um painel horizontal para os alérgenos inalantes, como o AlaTOP. Quando se testa amostras de pacientes com o AlaTOP, indivíduos alérgicos a inalantes são eficientemente detectados em razão da reação cruzada dos alérgenos e a alergenicidade. Os constituintes alergênicos representam materiais altamente alérgicos encontrados em uma larga distribuição global. Usando-se um AlaTOP e uma estratégia de screen com IgE total em pacientes com história fracamente definidas, é um método efetivo dos laboratórios para excluir os pacientes clinicamente negativo e reduzir a freqüência dos ensaios com resultados IgE específico negativos.

Orientação para o uso dos testes in vitro IgE na avaliação e acompanhamento do diagnóstico inicial de alergia nos pacientes. Quando os testes para os alérgenos específicos IgE forem selecionados baseados nos alérgenos mais comuns, como ácaros, epitélio animal ou descamação e polens. Os polens são selecionados baseados na flora local e estação do ano. Certos alérgenos podem ser sugeridos pela história do paciente (exemplo: alimentos ou látex para os trabalhadores na área da saúde). Quando um alérgeno individual for identificado, alérgenos adicionais do mesmo tipo podem ser testados baseados na exposição (exemplo: se um alérgeno alimentar for positivo, selecionar alérgenos alimentares adicionais).

 

::. In Vivo ou In Vitro .::
Geralmente, a confirmação de uma história clínica positiva com achados clínicos pode ser acompanhada por ambos métodos in vivo ou in vitro. Publicações recentes demonstraram que os dois métodos de confirmação de um diagnóstico são igualmente efetivas. Dessa maneira, o método apropriado para qualquer procedimento clínico pode ser determinado por outros fatores, tais como conveniência, custos e confiabilidade. Somente o teste in vitro está sujeito a um controle externo de qualidade.
Uma vez que o diagnóstico de alergia for confirmado e os alérgenos causadores forem identificados, a terapia é estabelecida. Três opções gerais estão disponíveis: a supressão, a farmacoterapia e a imunoterapia. Cada clínico deve determinar a terapia mais adequada para os pacientes em individual.

 

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