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Hemoglobina Glicada

05/07/2015

 

   A hemoglobina A1 é a principal fora nativa da hemoglobina humana. Dentre as fração A1, destaca-se a fração A1C, cuja característica marcante é a ligação estável e irreversível da glicose  ao aminoácido terminal valina da cadeia beta, dando origem  à hemoglobina glicada propriamente dita. Essa ligação irreversível se  dá através de uma glicação e não de uma glicosilação, o  que permite concluir que, tecnicamente, o termo correto da fração ligada à glicose é hemoglobina glicada e não hemoglobina glicosilada como frequentemente é denominada. A glicação ocorrerá em maior  ou menor grau, conforme o nível de glicemia. 

    A determinação da hemoglobina glicada tem sido utilizada para monitorar o tratamento em pacientes diabéticos, bem como a aderência do paciente a este. Além disso, recentemente, tem-se recomendado sua aplicação no diagnóstico de diabetes, ampliando a aplicabilidade do exame.

    O teste baseia-se no fato de que a hemoglobina apresenta a glicação ao longo do período de vida dos eritrócitos, que é de, aproximadamente, 120 dias. Dessa forma, a hemoglobina glicada é uma representação dos valores médicos diários de glicemia durante os últimos 2 a 3 meses. Vale ressaltar que os níveis glicêmicos mais recentes, em especial nos 30 dias que antecedem à coleta da amostra, apresentam maior influência sobre a hemoglobina glicada que os níveis anteriores a esse período. 

    O intervalo de referência para a A1C depende da metodologia. Considerando-se o método cromatografia líquida de alta performance, o intervalo de referência encontra-se entre 4-6%. O valor de 7% é considerado a meta para pacientes adultos e adultos jovens, exceto gestantes, submetidos a tratamento de diabetes. a critério médico e na dependência do paciente (crianças e idosos), esse alvo pode ser ajustado em função do risco de hipoglicemia. Algumas sociedades médicas, como a Sociedade Brasileira  de Diabetes, optam por uma meta mais ambiciosa de 6,5%, para caracterizar um controle glicêmico satisfatório. Acima destes valores, a conduta terapêutica deverá ser reavaliada, pois as complicações microvasculares, em  função dos elevados níveis de glicose, aumentam progressivamente

  

    Por outro lado, a introdução de um tratamento bem-sucedido em pacientes com descontrole glicêmico evidente mostrará, progressivamente, uma queda nos níveis de glicose  e consequentemente da hemoglobina glicada. Porém, os níveis de hemoglobina glicada não retornam ao normal imediatamente após a normalização da glicemia, após o início do tratamento. Para um correto acompanhamento, recomenda-se que a hemoglobina glicada seja medida de 2 a 4 vezes ao ano, conforme a necessidade de menor ou maior controle glicêmico.

    O método atualmente adotado é a cromatografia líquida de alta performance por troca iônica, que é um dos métodos de referência certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), dos Estados Unidos e  participa do programa de proficiência da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML), conforme recomendado pelo posicionamento oficial do Grupo Interdisciplinar de Padronizarção da Hemoglobina Glicada -  A1C. O princípio deste teste baseia-se na diferença de  cargas elétrica que existe entre a hemoglobina glicada e as demais frações. Após ligar-se a  um carboidrato na fração amino terminal da cadeia beta, a hemoglobina tem sua carga total alterada, fazendo com que esta migre mais rapidamente em uma resina de troca iônica, permitindo a separação da fração A1C.

 

    É de grande  importância assinalar que os resultados de A1C podem ser influenciados por diferentes fatores e podem variar conforme o método adotado, o que exige do médico maior atenção na interpretação dos resultados. Um dos problemas mais comuns decorre da presença de hemoglobina anômala no paciente que, conforme o método pode aumentar ou diminuir artificialmente  o resultado de hemoglobina glicada. Em pacientes com hemoglobinopatia homozigótica não é possível a dosagem de hemoglobina glicada devido à ausência de hemoglobina A. O Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada - A1C recomenda que resultados abaixo do limite inferior da referência o acima de 15% sejam confirmdos por outra metodologia, visando à identificação de eventuais interferentes. O rastreamaento de hemoglobinopatias está indicado nessas situações. Doenças hemolíticas acarretam dimuição de hemoglobina glicada, já que esta tem sua concentração depende da integridade dos eritrócitos, cuja vida útil está diminuída. Grande quantidade de Vitamina C e E também pode diminuir os níveis de hemoglobina glicada por meio de inibição da glicação. Na anemia por carência de ferro , vitamina B12 ou folato, em que ocorre aumento da  sobrevida das hemácias pode-se observar falsa elevação da A1C. Hemoglobinas quimicamente modificadas, como , por exemplo, a carbamilada associada à uremia e a acetilada, formada após ingestão de salicilatos, pode elevar falsamente os resultados. Outras condições que podem elevar a A1C são hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, alcoolismo crônico e uso prolongado de opiáceos.

    Recentemente, tem-se recomendado a adoção da glicemia média estimada, que é a forma de se expressar em mg/dL de glicose os valores de hemoglobina glicada inicialmente definidos em %. O objetivo é facilitar  a interpretação clínica dos resultado. A glicemia média estimada é definida a partir de uma relação linear com a hemoglobina glicada e pode ser facilmente obtida através da seguinte fórmula: Glicose média estimada (mg/dL) = 28,7 x A1C - 46,7

    Em 2009, publicação representando consenso entre American Diabetes Association (ADA), International Diabetes Federation (IFD) e European Association for the Studdy of Diabetes estabeleceu o corte de A1C > 6,5% para o diagnóstico do diabetes mellitus. O  diagnóstico deve ser confirmado com a repetição da A1C a menos que sintomas clínicos e glicose maior que 200mg/dl estejam presentes.

    A partir de então, são três testes disponíveis para o diagnóstico de diabetes: glicose de jejum, glicose 2 horas após sobrecarga oral de glicose e a A1C. É importante ressaltar que tais testes não são perfeitamente concordantes. Em circunstâncias em qua a A1C não pode ser realizada, assim como nas gestantes, o diagnóstico continuará sendo feito através dos testes de glicose

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