Infertilidade Feminina

::. Introdução .::

Infertilidade é a incapacidade de um dos dois cônjuges, quer por causas funcionais ou orgânicas, gerar gravidez por um período conjugal de no mínimo dois anos, sem o uso de contraceptivos e com vida sexual normal. Ela afeta aproximadamente 10 a 15% dos casais em idade reprodutiva nos Estados Unidos, porém, a incidência da esterilidade varia intensamente conforme a região a ser analisada. Em termos gerais, estima-se que possa variar entre 10 e 30% dos casais em idade fértil. Apesar da prevalência relativamente estável da infertilidade nos Estados Unidos, a utilização dos serviços de infertilidade aumentou significativamente nos últimos anos. Entre 1968 e 1984, o numero de consultas em razão da infertilidade aumentou quase três vezes – até o nível atual de 1,6 milhões de consultas anualmente, sabendo-se que era de 13% a taxa dos casais inférteis a dez anos (2,3,6).
Uma das regiões de maior prevalência é a África Equatorial, onde alguns locais apresentam cerca de 30% da população sem filhos. Cerca de 18% dos casais das metrópoles brasileiras em idade fértil não conseguem ter filhos, pode-se observar que nossa incidência supera a americana, visto que um dos fatores importantes na gênese da esterilidade, em termos populacionais, é a ocorrência de processos infecciosos pélvicos adquiridos por contato sexual ou após parto ou aborto em condições precárias. (3,6).
O que parece comum a vários países é o aumento da procura por serviços que tratam dos problemas da fertilidade. Este aumento pode ser devido a vários fatores como por exemplo a recente cobertura da mídia de tecnologias reprodutivas assistidas e outros tratamentos de fertilidade aumentou a consciência do problema e seu tratamento; o envelhecimento dos “baby boomers” pós-Segunda Guerra Mundial levou a aumento do número de mulheres em idade reprodutiva; elevação das taxas de doenças sexualmente transmissíveis e toxinas no meio ambiente; anticoncepcionais efetivos e mudanças no comportamento da mulher postergando a época para ter seus filhos, aumentando assim as chances de contrair uma moléstia inflamatória pélvica ou outras doenças como a endometriose, além da queda natural da fertilidade com o passar dos anos (2,3).
Apesar do aumento da divulgação dos tratamentos disponíveis, apenas 43% dos casais inférteis buscam tratamento e apenas 24% buscam tratamento especializado.
Menos de 2% usam fertilização in vitro ou outras TRAs (Tecnologias Reprodutivas Assistidas). As mulheres com maior tendência a procurar tratamento especializado têm 30 anos de idade ou mais, são brancas, casadas e com condição socioeconômica relativamente alta (2).

::. 1-Anamnese e Exame Físico .::

O encontro inicial do médico com o casal infértil é o mais importante porque estabelece o tom para a avaliação e o tratamento subseqüente.
Deve ser enfatizado que a infertilidade é um problema do casal. A presença do parceiro masculino começando a avaliação inicial o envolve no processo terapêutico. O médico deve obter uma história clínica, cirúrgica e ginecológica completa da mulher. Especificamente, informações sobre ciclicidade menstrual, dor pélvica e história obstétrica são importantes. Enquanto 84% de casos com menos de três anos de infertilidade conseguem uma gravidez dentro de 18 meses, 56% com três a cinco anos de infertilidade e 30% com infertilidade superior a cinco anos têm a mesma sorte. A freqüência de coito está relacionada com a probabilidade da concepção, elevando-se de 15 para 50% em seis meses à medida que a freqüência do coito aumenta de menos de uma vez semanal a três vezes por semana (1,2).
O exame físico da mulher deve ser completo, com atenção particular à altura, peso, biótipo, distribuição de pêlos, tireóide, condição em relação à galactorréia e achados do exame pélvico. Uma pesquisa realizada pela Universidade de Adelaide (Austrália), mostra que mulheres com peso ideal (nem muito magras e nem obesas) estão mais propensas a fertilidade do que as consideradas fora de medida (2,8).

::. 2-Infertilidade e Idade .::

Já é plenamente conhecido que a idade cronológica, simplesmente, não espelha com fidelidade a função ovariana. Uma avaliação do patrimônio folicular existente, independentemente da idade cronológica, pode ser realizada pela história clínica de ciclos menstruais regulares, pelas provas que comprovam indiretamente o mecanismo ovulatório normal e mais recentemente pela análise dos níveis do hormônio folículo estimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH) coletados no terceiro dia do ciclo menstrual. Uma associação entre a idade da mulher e a redução da fecundibilidade tem sido bem documentada. Este declínio da fecundibilidade começa no início da quarta década de vida e acelera-se no final da quarta década de vida e início da quinta década de vida. Aproximadamente 30% dos casais em que a parceira tem de 35 a 44 anos são inférteis. (2,3).
À medida que os níveis de FSH aumentam e uma mulher aproxima-se da menopausa, as probabilidades de gravidez bem-sucedida diminuem ainda mais. Os dados que correlacionam os níveis de FSH com o mau resultado reprodutivo mostram que mulheres com níveis de FSH > 15 mUI/ml no 3º dia do ciclo apresentam taxas reduzidas de gravidez em fertilização in vitro, e mulheres com níveis ainda maiores de FSH possuem taxas de gravidez ainda melhores. Entretanto, há uma variação considerável das dosagens do FSH, de forma que os resultados dependem do método usado. Outro fator que contribui para a diminuição da fecundidade em mulheres em idade reprodutiva mais avançada é o aumento do risco de abortamento espontâneo. A taxa de abortamento espontâneo clinicamente reconhecido aumenta mais de duas vezes entre os 20 e os 40 anos de idade. Este aumento da taxa de abortamento, associado à redução da taxa de concepção, reduz significativamente a probabilidade de se obter um nascido vivo para mulheres com mais de 40 anos de idade (2,10).

::. 3-O Aparelho Reprodutor Feminino .::

Compõe-se de órgãos genitais externos, composto pelos pequenos e grandes lábios vaginais e pelo clitóris, que em conjunto formam a vulva. Os órgãos reprodutores femininos internos são os ovários, as trompas de Falópio, o útero e a vagina.

Os ovários, as tubas uterinas e o útero da mulher sexualmente madura sofrem grandes alterações estruturais e funcionais associadas ao ciclo menstrual e à gestação. Estas alterações cíclicas são reguladas por mecanismos hormonais e neurais. O início da fase reprodutiva, marcada pelo início dos ciclos menstruais, é conhecido como menarca, ocorrendo entre 9 e 14 anos de idade. A menarca marca o fim da puberdade e início da vida reprodutiva, que dura cerca de 40 anos. Durante esta fase de vida os ciclos menstruais deram de 28 a 30 dias. O aparelho reprodutor para de funcionar e atrofia após o término da fase menstrual. Os dois ovários da mulher estão situados na região das virilhas, um em cada lado do corpo com 3 cm de comprimento e apresentam em sua porção mais externa (córtex ovariano), as células que darão origem aos óvulos. O ovário tem duas funções inter-relacionadas: a produção de gametas e a produção de hormônios. Cada folículo ovariano contém um ovócito, que se encontra incluído no estroma do córtex do ovário (9,10).
O óvulo é uma célula grande, contendo um núcleo em processo de divisão meiótica incompleto, o qual será finalizado após a penetração do espermatozóide. Todo o material necessário para iniciar o crescimento e desenvolvimento deve estar estocado no óvulo maduro. As proteínas são suficientes até que o embrião passe a receber nutrientes maternos. O ribossomo e RNA transportador vão atuar na síntese protéica que ocorre logo após a fecundação. O RNA mensageiro materno é importante para a síntese protéica durante as primeiras fases de desenvolvimento do ovo. A ovulação é o processo pelo qual um ovócito secundário é liberado do folículo ovariano. A ovulação ocorre devido a uma ruptura do folículo totalmente maduro no meio do ciclo menstrual que expele o ovócito, o qual passa para a tuba uterina e que se aproxima através de movimentação das fímbrias, não permitindo que o ovócito caia na cavidade peritoneal (10).

Após a ovulação, as células foliculares e as da teca interna, que permanecem no ovário, dão origem ao corpo lúteo ou corpo amarelo, que é uma glândula endócrina temporária. Produz progesterona e estrógenos, que atuam sobre a mucosa uterina, estimulando a secreção de suas glândulas. A progesterona impede ainda o desenvolvimento de outros folículos ovarianos. Quando não há fecundação o corpo lúteo tem duração de 10 a 14 dias, ou seja persiste durante a segunda metade do ciclo menstrual.
Após este período degenera e desaparece. Se houver gravidez o corpo lúteo aumenta muito e só entrará em regressão após o quinto ou sexto mês, mas não desaparece completamente e secreta progesterona até o fim da gravidez. A tuba uterina, oviduto ou trompa de Falópio transporta o óvulo de cada um dos ovários até o útero. Cada tuba tem aproximadamente 10 cm de comprimento e apresenta uma das extremidades adjacentes ao ovário e aberta para a cavidade peritoneal e a outra extremidade comunica-se com a cavidade uterina.

O útero é um órgão musculoso e oco, e em uma mulher que nunca engravidou, o útero tem aproximadamente 7,5 cm de comprimento por 5 cm de largura. A porção superior do útero (o corpo uterino) é larga e está conectada às trompas. Sua porção inferior (o colo uterino), é estreita e se comunica com a vagina (9,10).

::. 4-Processo de fertilização .::

A fertilização, a união do espermatozóide com o óvulo, é um processo complexo. Todo mês, um número de óvulos são selecionados para maturação. Na maioria das vezes, somente um amadurecerá, será liberado e potencialmente fertilizado. Os espermatozóides, após serem depositados na vagina no ato sexual, alcançam o muco do canal cervical, chegam ao útero e às tubas uterinas e sofrem a capacitação, o processo pelo qual o revestimento que cobre a cabeça do espermatozóide é alterado e as enzimas aí incluídas são lentamente liberadas. Depois que alcançam o ovócito, estas enzimas ajudam o espermatozóide a abrir uma fenda na sua camada mais externa, a zona pelúcida. A cabeça do espermatozóide, contendo o material genético paterno, penetra no citoplasma do ovócito. O óvulo fertilizado, que antes de começar a se dividir é chamado de zigoto, inicia a fase de divisão formando um embrião, que continua sua jornada descendo a tuba até chegar no útero. Depois de lá chegar, o embrião em divisão fica flutuando por aproximadamente dois dias antes de eclodir da zona pelúcida e implantar no endométrio, a camada mais interna do útero. Após a implantação, o embrião começa a produzir uma série de hormônios que irão manter a gravidez, entre eles o beta-hCG, que pode ser detectado no sangue a partir do 14º dia após a ovulação (6).

::. 5-Causas da Infertilidade .::

As causas mais comuns da infertilidade feminina são:
a) problemas ovarianos;
b) endometriose;
c) fatores cervicais;
d) fatores tubários;
e) fator uterino;
f) fator peritoneal;
g) fatores coital e vaginal;
h) fatores imunológicos;
i) infertilidade sem aparente.
A prevalência relativa das diferentes causas de infertilidade varia muito entre populações de pacientes (2,3,4).

::. 6-Problemas ovarianos .::

Os problemas ovarianos são a causa mais freqüentes de infertilidade feminina, responsáveis por aproximadamente 30-40% de todos os casos de infertilidade feminina. Os problemas ovarianos caracterizam-se fundamentalmente pela ausência completa de ovulação (anovulação) ou por uma ovulação infrequente, irregular ou ambas. A menstruação infrequente (oligomenorréia) ou ausência total de menstruação (amenorréia) indicam a presença de problemas ovarianos, que também podem ocorrer em mulheres que parecem ter períodos menstruais normais (2,4).
Disovulia ou ovulação “defeituosa”, ovulação desequilibrada ou disfunção ovulatória, é um termo que se usa para descrever ciclos menstruais nos quais há um padrão cíclico de liberação hormonal e um registro bifásico da temperatura basal, porém nos quais a mulher não engravida na ausência de outras causas determinantes. As causas mais freqüentes de anovulação crônica seriam disfunção hipotálamo-hipofisária, síndrome dos ovários policísticos, hiperprolactinemia e insuficiência hipotálamo-hipofisária. As restantes causas são raras constituindo quase que uma exceção (3).

6.1. Temperatura Corporal Basal: o método mais fácil e menos dispendioso para detectar ovulação é a paciente registrar sua temperatura corporal basal (TCB).
A curva térmica basal classifica-se em monofásica, quando não apresenta variação térmica, isto é, elevação da temperatura acima de 0,3ºC entre duas fases do ciclo, característica quase sempre de ciclos anovulatórios e bifásica, quando o aspecto mostra suas fases distintas, sendo a segunda fase com níveis térmicos iguais ou superiores a 0,3ºC em relação à primeira fase, sendo que tem mais valor o aspecto bifásico.
Embora seja barata e não invasiva, a temperatura basal deixa a desejar. Os padrões monofásicos podem ocorrer em 12% a 20% dos ciclos determinados subseqüentemente como tendo sido ovulatórios.
Além disso, o nadir da temperatura não pode ser utilizado com precisão para definir o momento exato da ovulação (1,3).

Freqüencia das Causas de infertilidade.

6.2. Biópsia do Endométrio: outro método de confirmação da ovulação é a biópsia endometrial, à constatação de endométrio secretor, confirma-se à ovulação. Como este procedimento é mais invasivo que outros métodos e pode ser algo desconfortável para algumas pacientes, seu principal papel na avaliação da infertilidade não está na documentação da ovulação, mas sim no diagnóstico de defeitos da fase lútea. Geralmente a biópsia é realizada 2-3 dias antes do início esperado da menstruação (2).

6.3. Ultra-Som: o estudo ovariano com a moderna ultra-sonografia, tem diagnosticado casos de endometriomas e outras patologias expansivas do ovário. Permite, também, o tratamento endossonográfico de algumas condições anormais, substituindo procedimentos mais invasivos (5).

6.4. Dosagens Hormonais: as dosagens hormonais têm sido cada vez mais usadas na detecção como diagnóstico de ciclo ovulatório. Esse aspecto está ligado à praticidade, facilidade e confiabilidade da metodologia, hoje quase toda por radioimunoensaio, e mais recentemente outros métodos. Os meios utilizados para detectar a ovulação ou acompanhar o crescimento folicular através de dosagens hormonais prestam-se mais para a realização de inseminação artificial ou captação de óvulos para fertilização in vitro e transferência de embriões. A dosagem de progesterona plasmática representa um importante recurso semiológico na avaliação da normalidade ovulatória.
Geralmente é feita entre o 20º e 24º dia, em ciclos de 28 dias. Níveis baixos de 2 ng/ml nos oito dias que procedem à menstruação indicam ciclo anovulatório, e acima de 10 ng/ml sugerem uma função de corpo lúteo adequada. Valores intermediários na fase lútea média podem sugerir corpo lúteo deficiente. Atualmente está desenvolvendo-se a dosagem da progesterona na saliva (progesterona livre), assim como os hormônios, nesse líquido biológico. A análise da prolactina é, também, muito importante na avaliação da infertilidade feminina, uma vez que mulheres inférteis apresentam hiperprolactinemia em cerca de 15% dos casos. Está especialmente indicada nos ciclos anovulatórios, na presença de galactorréia e que a biópsia endometrial plasmática sugerem insuficiência lútea. Os níveis aumentados de prolactina interferem na síntese e liberação de GnRH (hormônio liberador das gonadotrofinas) e de progesterona, explicando-se facilmente sua associação com quadros de fase lútea defeituosa e anovulação. Níveis de prolactina iguais ou superiores a 80 ng/ml costumam estar associados a ciclos anovulatórios. Entre 25 e 50 ng/ml estariam mais ligados à insuficiência lútea, sendo que a amenorréia apresenta-se acompanhada com níveis de prolactina acima de 100 ng/ml, freqüentemente portadora de prolactinoma. Valores de referência: < 20 ng/ml.
Pacientes inférteis, acima de 35 anos, tem indicação para uma dosagem de FSH basal. Sabe-se que mulheres que apresentam níveis de FSH no terceiro dia do ciclo acima de 25 mUI/ml possuem uma redução importante do patrimônio folicular. Níveis abaixo de 15 mUI/ml sugerem melhores perspectivas de gravidez. Valores intermediários representam um sinal de alerta para que medidas mais eficazes de tratamento da infertilidade sejam utilizadas de imediato. As dosagens de T3, T4 e TSH raramente estão alterados em pacientes inférteis, sem sintomas de disfunções tireoidianas. Sua indicação torna-se imperiosa em mulheres que apresentam hiperprolactinemia ou naquelas com passado de abortamentos espontâneos. Também são solicitadas quando se suspeita de disfunção da tireóide nos casos de anovulação e insuficiência lútea. Elevações dos níveis séricos de progesterona constituem evidência indireta da ovulação. Uma única medida de progesterona não substitui a biópsia endometrial na avaliação da adequação na fase lútea (2,3,5,7).

6.5. Defeitos da Fase Lútea: provavelmente existem poucas áreas de maior controvérsia no campo de infertilidade que aquela que envolve a existência, diagnóstico e tratamento de defeito da fase lútea ou fase lútea inadequada. Embora definido de forma variável, a maioria concorda que o defeito da fase lútea ocorre quando duas biópsias do endométrio mostram em atraso no desenvolvimento histológico do endométrio de mais de 2 dias em relação ao dia real do ciclo. Apesar de ser uma entidade bem estabelecida, sua incidência varia significantemente entre os vários serviços, incidindo de 3,4 a 35% nas mulheres inférteis. A deficiência na secreção do corpo lúteo leva a um desenvolvimento endometrial inadequado, sendo a nidação normal prejudicada ou impedida. Inúmeras seriam as causas da fase lútea defeituosa, tais como: diminuição da produção de LH na fase folicular, produção inadequada de FSH pré-menstrual e na fase folicular, levando a uma resposta ovariana a LH (2,3).

6.6. Tratamento: sabe-se que a capacidade do citrato de clomifene de iniciar a seqüência ovulatória se deve primeiramente e, talvez exclusivamente, à sua habilidade de ser reconhecida e interagir com os receptores estrogênicos a nível do hipotálamo. O citrato de clomifene está disponível no mercado em comprimidos de 50 mg, com o nome comercial de Serofeno e Clomid. O citrato de clomifene ainda pode ser associado a outras drogas, como Dexametasona e Gonadotropinas. As Gonadotropinas exógenas são indicadas quando outras técnicas para induzir a ovulação falham. A indução da ovulação com GnRH está particularmente indicada a portadores de hipogonadismo hipogonadrópico (síndrome de Kalmann) e alguns casos de falência hipotálamo-hipofisária. A bromocriptina, um derivado do “ergot”, é um agonista dopaminérgico, que age diminuindo a secreção de prolactina, sendo, por isso, a droga de escolha nos casos de infertilidade anovulatório por hiperprolactinemia (1,3).

::. 7-Fator Cervical .::

O fator cervical é causa de infertilidade em não mais de 5% dos casos. A cérvice uterina é uma entidade anatômica que separa a vagina, a qual se encontra em contato com o meio exterior, do útero, que está em conexão aberta com a cavidade peritoneal. Seria, portanto, este segmento através de suas secreções, uma barreira contra microorganismos estranhos ao mecanismo da reprodução, e igualmente condicionada ao dia do ciclo menstrual, o mecanismo de reprodução.
O primeiro local que o espermatozóide encontra é a cérvice uterina com suas secreções, quando então existem interações potenciais que pela sua agressão ao espermatozóide podem determinar uma esterilidade (2,3).

7.1. Reservatório Cervical de Espermatozóides: na espécie humana, vários milhões de espermatozóides são depositados na vagina, porém, somente algumas poucas centenas atingem o oviduto. Por outro lado, sabe-se que a vida do espermatozóide na vagina não é longa, sua permanência por mais de 35 minutos compromete irremediavelmente sua capacidade de penetração no muco cervical e provavelmente sua capacidade de fecundação. Acentua-se o fato de que o tempo de duração em ruminantes é de aproximadamente 24 horas, porém a vida do espermatozóide que atinge as trompas é muito curta, ainda que a vitalidade da população espermática em geral seja muito longa. A vida média do espermatozóide na cavidade uterina também é breve, devido a uma morte precoce ou então são fagocitados pelos leucócitos. Foi demonstrado que na mulher normal em idade genital ativa, o muco cervical contém após a ovulação um fator antiaglutinogênico (AAF) que se evidencia na fase estrogênica. Este fator seria produzido no folículo ovariano da mulher, nas trompas uterinas. Tanto o sêmen como o espermatozóide tem propriedades antigênicas e uma incompatibilidade entre estes e o muco cervical pode levar à esterilidade (3).

7.2. TPC: o teste clássico para avaliação do papel potencial do fator cervical na infertilidade é o teste pós-coito (TPC). O TPC tem por objetivo avaliar a qualidade do muco cervical, a presença e o número de espermatozóides móveis no trato reprodutivo feminino após o coito e a interação entre o muco cervical e os espermatozóides. O TPC deve ser realizado imediatamente antes da ovulação, porque sua interpretação apropriada requer o exame do muco cervical em um momento de exposição estrogênica suficiente. Embora os dados não sejam definitivos, o coito após 2 dias de abstinência, ou aproximadamente 2-12 horas antes da realização do TPC, deve fornecer informações adequadas. O muco normal estimulado por estrogênio deve distender-se 8 a 10 cm quando puxado do colo com pinça ou quando a lamínula é levantada da lâmina. Deve demonstrar padrão de cristalização altamente característico, semelhante àquele observado ao exame do líquido amniótico, e deve ser claro e aquoso. As características do muco cervical modificam-se sob a influência da progesterona após a ovulação, naquele período, o muco parece espesso e opaco e não apresenta cristalização. Deve ser contado o número de espermatozóides móveis por campo de grande aumento, entretanto, não foi estabelecido o número considerado normal. Alguns autores sugerem que praticamente qualquer número de espermatozóides móveis observados no TPC é normal, enquanto outros autores defendem mais de 20 espermatozóides por campo de grande aumento como limite para um teste normal. Já a OMS dá como número mínimo satisfatório sete espermatozóides direcionais num aumento de 400x.

Classificação do Teste pós-coito segundo a OMS.

O TPC pode ser anormal devido a três causas:
Defeitos anatômicos – a maior parte deles seria devido a colonizações, seja cirúrgica ou por cautério, sendo portanto adquiridos. A esteanose congênita é rara e o diagnóstico é realizado através da dificuldade em passar um sonda ou um cateter no interior do canal cervical.
Varicosidades – é uma anormalidade anatômica demonstrada através de exames colposcópicos onde em um canal pouco desenvolvido pode-se ver varizes superficiais que sangram com facilidade ao menor contato.
Muco cervical anormal – o fato da existência de muco cervical anormal, não implica necessariamente na existência de um muco cervical alterado, já que aproximadamente 60% assumem esta modalidade, porém os restantes 40% apresentam um muco cervical com características normais (1,2,3).

7.3. Qualidade Deficiente do Muco Cervical: o muco cervical nestas circunstâncias costuma ser espesso e amarelado, ao exame microscópico e apresenta-se com número excessivo de células. Este aspecto costuma permanecer durante todo o ciclo e, nestas circunstâncias, a penetração espermática é consideravelmente difícil ou diminuída (3).

::. 8-Fator Tubário .::

O fator tubário representa 30 a 50% dos casos de infertilidade conjugal. Este número varia muito entre os autores e classes sociais tratadas, principalmente se levarmos em consideração associações com fatores uterinos e ovarianos. Na grande maioria, as lesões provocadas por processos inflamatórios, degenerativos e tumorais incluem, direta ou indiretamente, diferentes segmentos da genitália. Freqüentemente, encontram-se alterações anatômicas ou funcionais mais distantes, às vezes aparentemente menores, porém comprometedoras da fertilidade. Os fatores tubários incluem lesão ou obstrução das trompas de Falópio, geralmente associados à doença inflamatória pélvica prévia ou cirurgia pélvica ou tubária prévia. O risco de infertilidade após um único episódio de doenças inflamatória pélvica é alto. A incidência de infertilidade tubária foi descrita como de 12%, 23% e 54% após um, dois ou três episódios de doença inflamatória pélvica, respectivamente.
Aproximadamente 50% das pacientes com lesão tubária documentada não possuem fatores de risco identificáveis para doença tubária. Presume-se que a maioria destas mulheres seja portadora de infecções subclínicas por Clamídia (2,3).

8.1. Diagnóstico do Fator Tubário: quase todos os sinais e sintomas que indicam patologia genital devem fazer lembrar da possível participação da tuba, desde a anamnese na “queixa e duração”, nos antecedentes pessoais, assim como na “história pregressa da doença atual”. Até o simples corrimento vaginal é importante, mas principalmente as vaginites rebeldes ou recidivantes, as lesões do colo uterino submetido a várias cauterizações e eventuais infecções mais altas, iatronênicas, por manobras canaliculares. Também os exames ginecológicos invasivos através do colo com endocervicites, inserções de DIU, histerometrias, etc. Lesões iatrogênicas durante biópsias do endométrio, histeroscopias, laparoscopias, inseminações artificiais, curetagens pós-abortos em gestações confirmadas ou não. Antecedente de patologia uterina associada a lesões peritubo-ovarianas, como a endometriose. Miomectomas com endometriose, que passam despercebidas e daí disseminadas, é achado comum em esterilidade. Hipertermia durante regras pode sugerir endometriose. Antecedentes de tuberculose pessoal ou familiar devem ser pesquisados, lembrando que pelo menos em 30% dos casos a lesão tubária passa desapercebida. Em infertilidade feminina é válido procurar uma patologia primária básica que explique todos os achados, sinais e sintomas cronologicamente simultâneos ou sucessivos (3).

8.2. Exames Complementares

8.2.1. Ultra-Sonografia Pélvica: deve ser rotina na infertilidade. Informa a patologia do colo e do corpo que modificam as condições de migrações dos gametas: miomas, miohiperplasias difusas, adenomioses, pólipos, hiperplasias do endométrio, malformações. Detalhes e características das massas anexiais ajudam na interpretação de cistos ovarianos peritoneais, hidrossalpinges e endometriomas.
A utilização de ultra-som acentua-se em todos os centros pela oportunidade de punções de ovários, transferências de embriões ou gametas pela luz de órgãos ou mesmo através de suas paredes com menor trauma possível (3).

8.2.2. Histerossalpingografia (HSG): é um método radiológico que permite um estudo da cavidade uterina e da luz tubária mediante a injeção de contraste através da cérvice uterina. A preferência quase universal é por contrastes hidrossolúveis, por temerem-se os efeitos embólicos e as reações inflamatórias decorrentes do uso de soluções oleosas. Um exame clínico e um estudo citológico cérvico-vaginal precedem a realização da HSG. Rastreia-se previamente a presença de qualquer processo infeccioso genital e identificam-se as contra-indicações como gravidez e alergia ao iodo. É fundamental que tenha o fluxo menstrual cessado por completo, para não se carrearem detritos menstruais para a luz tubária ou cavidade peritoneal, o que aumentaria o risco de endometriose e doença inflamatória pélvica. Deve ser rotineiramente realizada na fase folicular, preferencialmente entre o 7º e 10º dia de um ciclo de 28 dias. Esta técnica pode ser dolorosa, mesmo depois da administração de inibidores da prostaglandina sintetase, e não é isente de risco. Até 2% das pacientes podem apresentar uma infecção pélvica aguda. Além disso, não é uma prova inteiramente exata. As divergências entre os achados da HSG e a laparoscopia e da HSG e a histeroscopia variam de 27% a 47% e 1,3% a 6,2%, respectivamente. O exame deve ser conduzido, preferencialmente, sob monitorização fluoroscópica, permitindo assim acompanhar a injeção lenta do contraste no útero e nas trompas. Resultados falso-positivos podem decorrer de: agendamento inadequado na fase do ciclo (exame na fase proliferativa tardia), inadequação da técnica e volume insuficiente de contraste injetado (1,5).

8.2.3. Laparoscopia: é o “padrão ouro” para o diagnóstico de doença tubária. Nas pacientes em que a HSG revelou provável doença tubária e naquelas em que não ocorreu uma gravidez dentro de seis meses após a HSG normal, a laparoscopia deve ser utilizada como diagnóstico final, devido ser esta invasiva e obrigar à internação rápida. Esta técnica permite a visualização de todos os órgãos pélvicos e permite a detecção de miomas uterinos intramurais e sub-serosos, aderência peritubárias e periovarianas e endometriose. Embora os resultados da HSG possam sugerir aderências, a sensibilidade e a especificidade da HSG são de apenas 76% e 83%, respectivamente, para este distúrbio. Achados anormais à HSG devem ser confirmados por visualização direta com laparoscopia. Associada à histeroscopia, assim chamada ginecoscopia, completa estudo tuboperitoneal e uterino. Modernamente, a tuboscopia via laparoscópica ou laparotômica adiciona diagnósticos das condições do pavilhão e da ampola. Por estes instrumentos, gametas podem ser colhidos ou introduzidos para completar o diagnóstico funcional. São raras as pacientes inférteis que hoje não sofrem uma laparoscopia antes indicada somente com prévia à programação cirúrgica. Desde a esterilidade sem causa aparente até a confirmação dos achados de outros exames acaba a laparoscopia ocorrendo em 90% dos casos. São nos períodos perimenstruais e periovulatórios com monitoragens pela ecografia e dosagens hormonais e, às vezes, com terapêuticas hormonais crônicas ou agudas prévias e no mesmo ciclo, que as laparoscopias se aplicam dinamicamente participando da resolução de grande número de condutas (1,2,3).

8.2.4. Histeroscopia: o interior do útero pode ser visualizado simplesmente pela técnica da histeroscopia que, em geral, é realizada na mesma ocasião que a laparoscopia. Embora as lesões sejam identificadas em cerca de 5% de pacientes, é improvável que pequenos fibromas submucosos ou pólipos sejam causa de infertilidade. Permanece por ser estabelecido o papel de aderências secundárias. O septo, que pode ser retirado histeroscopicamente, não produz infertilidade, mas predispõe a paciente ao aborto recidivante. Os pólipos tubocorneanos podem ser observados pela HSG ou histeroscopia. Sua presença não influencia a fertilidade posterior (1).

8.2.5. Falopioscopia (ou tuboscopia): com base nas técnicas derivadas de angioplastia coronariana, foi desenvolvido um sistema que utiliza pequenos fios-guia para permitir observação direta da luz da tuba de Falópio. Esta visualização direta da arquitetura tubária pode ser realizada através de laparoscopia ou histeroscopia. A falopioscopia pode definir o aspecto tubário normal e identificou padrões anormais da mucosa tubária, espasmo do óstio tubário e presença de resíduos intraluminais como causa de obstrução tubária. Esta técnica, usada em associação com métodos radiológicos para o tratamento de obstrução tubária proximal, é promissora como um procedimento menos invasivo que pode facilitar o diagnóstico e o tratamento da infertilidade por fator tubário (2,3).

8.3.Tratamento Medicamentoso e Conservador do Fator Tuboperitoneal: ao longo da vida, a mulher está sujeita a adquirir várias doenças gerais com ressonâncias ginecológicas. O tratamento de infecções específicas ou inespecíficas nem sempre impede a instalação secundária em órgãos genitais mal formados ou desenvolvidos como lugares de baixa resistência. As peritonites e as salpingites fazem parte da história dos antecedentes na infertilidade primária em jovens. Passam como quadros abdominais intestinais, apendiculares ou urinários tratados esporadicamente nas crises mais fortes. Abortamentos provocados ou espontâneos com curetagens deixam complicações importantes em 2% dos casos. A inserção de DIU em nulíparas precipita infertilidade primária facilitando a ascensão de infecções endocervicais não pesquisadas previamente. As cauterizações das exocervicites ou endocervicites, para evitar quadros de peritonites e salpingites, merecem cobertura antibiótica prévia quando necessária (3).

::. 9-Endometriose .::

É uma doença que acomete as mulheres em idade reprodutiva e que consiste na presença de endométrio em locais fora do útero. Os locais mais comuns da endometriose são: fundo do colo do útero, septo reto-vaginal (tecido entre a vagina e o reto), trompas, ovários, superfície do reto, ligamentos do útero, bexiga, parede da pélvis e ureter. Assim, toda vez que a mulher menstrua, isso acontece dentro e fora do útero, ou seja, onde existem essas células. O sangue, portanto, cai na cavidade abdominal. Raramente o tecido endometrial é capaz de migrar via metaplasia celômica para lugares distantes como pulmão, cérebro, olhos, cotovelo ou joelho. Uma vez implantado, o tecido endometrial responde ao ciclo hormonal e libera sangue nos locais de implantação. Como nestes locais não há como escoar o sangue produzido, freqüentemente ocorre cisto, inflamação, dor ou infertilidade. O principal sintoma da endometriose é a dor, às vezes muito forte, na época da menstruação. Mas muitas mulheres que têm endometriose não sentem nada, apenas têm dificuldade em engravidar, no seu início, afeta as mulheres às vezes de forma silenciosa. Por outro lado, ter endometriose não é sinônimo de infertilidade, muitas mulheres com endometriose engravidam normalmente.
De 30 a 40% das mulheres que têm endometriose têm dificuldade em engravidar. Pensa-se em endometriose em pacientes assintomáticas somente quando, dentro da pesquisa de infertilidade, afastada as causas masculinas, pensa-se em infertilidade sem causa aparente. Segundo alguns trabalhos, de 40 a 78% das pacientes portadoras de endometriose podem ser diagnosticadas através da laparoscopia. Os sintomas da endometriose podem diminuir ou desaparecer no período das gestações e após a menopausa, pois os ovários param de produzir os hormônios femininos e o endométrio começa a atrofiar-se. Existem várias causas que podem explicar a infertilidade causada pela endometriose. A mais comum é a formação de processos aderências, decorrentes de processos inflamatórios provocados pelo sangramento interno. Esses processos aderências podem se instalar em torno de estruturas nobres para a fertilização, como tubas uterinas e ovários, na parte posterior e baixa do útero, junto aos intestinos, e, em algumas ocasiões podem tomar dois ou mais órgãos. Outras causas possíveis de infertilidade provocadas pela endometriose são a presença de elementos celulares, alterações hormonais, prostaglandinas, que além de provocar alterações funcionais, podem provocar as dores pélvicas intensas, principalmente a cólica no período menstrual (12,13,14,15).
O diagnóstico de endometriose pode ser sugerido clinicamente pela história de cólicas menstruais, dor pélvica crônica, irregularidade menstrual, dor na relação sexual e infertilidade. Um ou mais sintomas dos citados, podem estar presentes. Quando ocorre comprometimento dos ovários, em apenas 20% dos casos consegue-se palpar algum temor. O melhor exame para o diagnóstico de endometriose é a videolaparoscopia. Além de permitir diagnosticar e verificar a extensão da doença, a videolaparoscopia também permite o tratamento desta doença.
Durante este exame, avalia-se a aparência da endometriose (vermelhas, negras e brancas), e com isso, pode-se descrever os diferentes tipos de crescimento e evolução da doença. As lesões vermelhas podem representar o estágio inicial, localizando-se mais freqüentemente nos ligamentos que sustentam o útero, e são as que mais causam inflamação. As lesões negras representam endometriose em regressão. A evolução da lesão vermelha para a negra pode levar de 4 a 10 anos. As lesões brancas não são ativas e representam cicatrizes (16).

::. 10-Fator Uterino .::

O fator uterino pode ocorrer em 10 a 20% de pacientes inférteis. Embora as anormalidades uterinas geralmente estejam associadas ao abortamento recorrentes à infertilidade, determinadas anormalidades anatômicas do útero foram propostas como causas de infertilidade. Miomas uterinos podem estar associados ao abortamento. Alguns pesquisadores especulam que a localização de miomas na cavidade endometrial pode interferir com o transporte ou implantação de espermatozóides. A hemorragia anormal associada a estes miomas pode não permitir preparo apropriado do endométrio para a implantação bem-sucedida.
Entretanto, os miomas são causa rara de infertilidade, e a miomectomia abdominal pode até mesmo causar infertilidade pela formação de aderências pós-operatórias. Algumas vezes, em dificuldade mais graves, o fator corpóreo (corresponde a situações em que a concepção e/ou a nidação não ocorrem por problemas localizados no corpo uterino) impede a concepção. Com certa freqüência as alterações permitem a concepção, mas não a fixação do ovo na cavidade uterina, criando um abortamento tão precoce que nenhuma modificação será sentida pela mulher ou detectada pelo médico.
Finalmente, em outras ocasiões a gestação é diagnosticada, mas se interrompe em algum momento de sua evolução. O fator corpóreo de infertilidade pode-se dever a três grupos de causas: malformações do corpo uterino, lesões miometriais e lesões endometriose (2,3,18).

10.1. Malformação do Corpo Uterino: o corpo uterino origina-se da fusão dos ductos de Müller. Defeitos na embriogênese determinarão a duplicação parcial ou total do corpo uterino, com ou sem a duplicação do colo uterino e da vagina.
Nesse processo de não-fusão dos ductos müllerianos poderá haver simetria ou se constituírem estruturas assimétricas, inclusive com atrofia. O diagnóstico de malformação do corpo uterino se fundamenta em: história clínica, exame clínico, histerometria, histerossalpingografia, histeroscopia, ultra-sonografia e laparoscopia (2,3).

10.2. Lesões Miometriais: as lesões miometriais capazes de provocar infertilidade são as seguintes:
(a) hipoplasias uterinas – defeitos de desenvolvimento da musculatura uterina, por má resposta aos estímulos hormonais;
(b) miomas uterinos – os submucosos perturbando a superfície de implantação da gestação, e os intramurais perturbando a contratilidade normal da musculatura;
(c) adenomiose – a fibrose progressiva que o processo de adenomiose determina no endométrio afetará a gestação da mesma forma que os miomas. O diagnóstico de lesões miometriais como causa de infertilidade utiliza a seguinte semiótica: história clínica, exame clínico, histerometria, HSG, histeroflebografia, ultra-sonografia, histeroscopia e laparoscopia (2,3,5,17,18).

10.3. Lesões Endometriais: as lesões endometriais ligadas à infertilidade podem ser de cinco tipos:
a) metrose de receptividade – o endométrio não responde aos estímulos hormonais. O processo costuma ser temporário;
b)pólipos endometriais;
c) sinéquias – aderências intracavitárias, por vezes extensas, por vezes em apenas um ponto, mas provocando uma metrose de receptividade específica, que só curará com o tratamento da sinéquia;
d) endometrite – as endometrites crônicas podem estar ligadas a microorganismos habituais nas infecções ginecológicas, ao bacilo de Kock e a simples processos inflamatórios decorrentes de miomas submucosos ou áreas de adenomiose próximas ao endométrio;
e) metaplasia óssea ou ossificação endometrial – presença de tecido ósseo na cavidade endometrial, por metaplasia ou resíduos fetais ou embrionários. A semiologia da cavidade endometrial inclui, além dos exames de avaliação anatômica já citados, o estudo histológico da mucosa endometrial (3).

::. 11-Fator Peritoneal .::

O fator peritoneal é o conjunto de disfunções da cavidade peritoneal que, por razoes mecânicas, bioquímicas ou imunológicas, interfere nas diversas etapas do processo reprodutivo. Sua incidência é vista em torno de 11% entre os diversos fatores da infertilidade conjugal. Assim sendo, o acometimento pode atingir a postura e captação ovular, os gametas e até mesmo o desenvolvimento do corpo lúteo.
Os fatores peritoneais incluem aderência peritubárias ou periovarianas, que geralmente resultam de doença inflamatória pélvica ou cirurgia, e endometriose. A harmonia da cavidade peritoneal, no que tange à biologia da reprodução, pode ser modificada por processos aderenciais, alterações bioquímicas e imunológicos.

Aderências: fisiologicamente, o peritônio, quando agredido, caminha para a recuperação em curto espaço de tempo. A cicatrização com uma camada celular ocorre dentro de cinco dias, ao passo que completa mesotelização ao final de oito dias.
Alterações bioquímicas: este é um dos temas onde impera a controvérsia. Autores documentam o encontro de maior volume de fluido peritoneal em pacientes com endometriose. Já outros, têm relatado até mesmo a associação de ascite a esta enfermidade. Algumas substâncias têm sido verificadas em níveis elevados no líquido peritoneal na vigência de endometriose, a exemplo da fosfatase ácida, assim como já foi encontrado uma proporção mais elevada das prostanóides no fluido peritoneal. Alterações imunológicas: em condições normais, a célula predominante na cavidade peritoneal é o macrófago. Este aporte de macrófagos teria por finalidade fagocitar o conteúdo de detritos endometriais, conduzido à cavidade peritoneal, também são responsáveis por purificar o líquido peritoneal após a rotura folicular e, também, fagocitar os espermatozóides que aportam ao peritônio. O fluido peritoneal de pacientes portadoras de endometriose estimula a proliferação de células endometriais. A hiperativação destes macrófagos se expressa por um efeito danoso sobre os gametas, com a patológica fagocitagem dos espermatozóides na ampola tubária, constituindo-se assim uma agressão imunológica na cavidade peritoneal ao processo reprodutivo (2,3).

11.1. Diagnóstico: a história clínica pode nos fornecer dados valiosos que nos permitem suspeitar de patologia da cavidade peritoneal. O passado de doença inflamatória pélvica, uso de DIU, apendicite supurada, gravidez ectópica, abortamento séptico e infecção pós-parto, são fatores que conduzem à formação de aderências perianexiais. Sintomas clínicos que incluem dor pré e intramenstrual e dispareunia se faz pensar em endometriose, a qual produz modificações na cavidade peritoneal de caráter mecânico (aderência), bioquímico e imunológico. O exame físico, nestes casos, habitualmente, é pobre em dados. A laparoscopia pode ainda detectar a presença de implantes peritoneais de endometriose e endometriomas. É o “padrão ouro” para o diagnóstico de doença peritoneal. Achados incomuns devem ser confirmados por visualização direta com laparoscopia. A histerossalpingografia geralmente não oferece imagens patogomônicas de aderência pélvicas. Pode-se, contudo, observar, eventualmente, o contraste aprisionado em blocos de aderências sem atingir o fundo do colo do útero (2,3,17,20,21).

::. 12-Fatores Coital e Vaginal .::

No estudo da infertilidade conjugal, o fator coital pode ser considerado como um conjunto de circunstancias que impedem a fecundação em decorrência de distúrbios relacionados ao ato sexual. O desempenho sexual está intimamente relacionado ao grau de ajustamento conjugal que pode ser entendido como a capacidade do casal em superar dificuldades decorrentes de problemas familiares, econômicos, sociais e emocionais, de maneira que ambos considerem satisfatórias as soluções adotadas e cada um tenha a oportunidade de desenvolver sua personalidade individual no contexto de ralação matrimonial. Além das disfunções sexuais, que são problemas ligados à adequação física do coito, outros problemas ligados à sexualidade humana, como a queda do impulso sexual, podem explicar determinados casos de infertilidade, pela redução significativa da freqüência de relações. A incidência do fator coital e vaginal, como causa de infertilidade conjugal, é muito difícil de ser estabelecida. Varia amplamente de acordo com a fonte de estudo. A maioria dos trabalhos publicados aludindo ao fator psicossexual, atribui-lhe uma incidência de 5 a 30%, podendo a disfunção sexual representar 10 a 20% desses distúrbios (3).

12.1. Disfunções Sexuais: podem acometer separadamente o homem ou a mulher ou ambos concomitantemente. Na mulher: falha orgástica, vaginismo (contratilidade espasmódica involuntária dos músculos perivaginais ocasionalmente acompanhada de dor), dispareunia (3,25).

12.2. Pesquisa do Fator Coital: influência da atitude e das instruções médicas no ajustamento psicossexual do casal: a anamnese deve ser livre tanto quanto possível, dependendo evidentemente do nível sociocultural e dos mecanismos de defesa envolvidos em cada caso. No entanto, existe um roteiro mínimo que o médico deve utilizar para obter o máximo de informações do casal infértil, a saber: época do início de relações sexuais, como foi a primeira experiência sexual, no tocante à forma e qualidade; experiência sexual com o atual parceiro e relacionamentos anteriores; freqüência de coitos e a sua distribuição durante o período (dia, semana, quinzena, mês); o desempenho sexual.
Elementos comemorativos sobre a penetração e o intercurso peniano; existência de atitudes sexuais não convencionais; caracterização da libido masculina e feminina; caracterização do orgasmo; pesquisa de disfunção durante o ciclo de resposta sexual; atitudes do casal após o coito. Dentre os antecedentes pessoais reveste-se de importância a ocorrência de doença metabólica, principalmente o Diabetes Mellitus. As intervenções cirúrgicas sobre a pelve, o retroperitônio ou o aparelho urinário. Ainda, a observação dos hábitos de vida do casal pode contribuir para o perfil de desempenhos sexuais, tais como o uso de drogas, álcool, tabaco, etc. (3,24,26).

::. 13-Fator Imunológico .::

Para fins de infertilidade imunológica, a imunidade celular parece ter menor importância que a imunidade humoral, mas que servem sobretudo para chamar a atenção à possibilidade de que possa ocorrer sensibilização na fêmea, quando se deposita em sua mucosa (oral, retal ou vaginal) substâncias (por exemplo, esperma) que, em sua vida intra-uterina, não foram inventariadas pelo seu timo e, portanto, não fazem parte do seu “self”, e que, assim sendo, poderão funcionar como agentes sensibilizadores, imunógenos e desencadear resposta imunológica capaz de interferir em praticamente todas as etapas da reprodução, desde a ascensão do espermatozóide pelo aparelho genital feminino até a sua capacidade de fertilizar o óvulo e, tendo esta ocorrido, desde a migração do ovo, até seu implante e posterior “rejeição”. O espermatozóide não é patrimônio imunológico da mulher e, portanto, pode imuniza-la. A infertilidade imunológica nos dias atuais, adquire particular importância na medida em que se estima que possa corresponder a 20% dos casos de esterilidade sem causa aparente, através de disfunção de gametas, falha na fertilização ou nos eventos pós-fertilização (desenvolvimento embriogênico precoce, implantação) (2,3).

13.1. Evidências de Atividade Imunológica no Aparelho Genital: na cérvice uterina detectam-se todas as classes de imunoglobulinas: IgA, IgE, IgG, IgM, havendo entretanto, preponderância nítida de IgA. Enquanto que no soro representa 10 a 15% das imunoglobulinas, a IgA nas secreções concorre com 60 a 99% destas. O período ovulatório seria aquele em que, do ponto de vista imunológico, o muco cervical estaria mais receptível ao espermatozóide. Durante o coito, uma mulher é repetidamente exposta a bilhões de espermatozóides, mas muito raramente apresenta resposta imune. Em mulheres que apresentam esta resposta, o desenvolvimento de anticorpos antiespermatozóides pode estar associado a trauma, resultado em rupturas no epitélio vaginal. Os distúrbios que causam rupturas desta barreira poderiam ativar o sistema imune. O trauma ou torção testicular, a reversão de vasectomia e a infecção do trato genital foram, todos, implicados como causas de formação de anticorpos antiespermatozóides (2,3).

13.2. Antígenos Envolvidos em Infertilidade Imunológica: antígenos femininos: foi observado a presença de anticorpos antiovário em 30% de 110 pacientes com menopausa precoce. Estes anticorpos dirigiam-se sobretudo às células foliculares e da granulosa. Recentemente usou-se enzimaimunoensaio específica para anticorpos ovarianos e, demonstrou-se que 69% de 45 pacientes com menopausa precoce apresentavam-se soropositivos indicando que a auto-imunidade na falência ovariana precoce é a sua causa mais comum. No ciclo ovariano, a presença da camada de células que constituem a zona pelúcida é crítica para a diferenciação do folículo, sendo a interferência imunológica nesta zona capaz de alterar o desenvolvimento folicular. Vários trabalhos referem anticorpos antizona pelúcida presentes nos soros de mulheres inférteis.
O problema é que a imunização com antígenos desta zona provoca o surgimento de uma variada população de anticorpos para diferentes determinantes antigênicos e precisar qual deles é importante para problemas de fertilidade tem sido a questão (1,3).

13.3. Fisiopatologia: tendo em vista que tanto a mulher quanto o homem possuem antígenos genitais inventariados na vida intra-uterina, portanto, não reconhecidos como “self”, as possibilidades dos mesmos interferirem na vida reprodutiva, far-se-á por mecanismos:
a) isoimunidade para espermatozóides na mulher: ativação do sistema imunológico feminino contra antígenos espermáticos;
b) auto-imunidade masculina: ativação do sistema imunológico do homem contra seus próprios antígenos espermáticos;
c) auto-imunidade feminina: ativação do sistema imunológico feminino contra seus próprios antígenos (células da granulosa, da zona pelúcida, etc.).
Não se sabe exatamente como na mulher haveria sensibilização a seus próprios constituintes antigênicos, observando-se casos de amenorréias primárias e secundárias à insuficiência ovariana, resultante da ação de anticorpos específicos críticos contra as células da granulosa e da teca interna do ovário capazes de agir inclusive contra as células do testículo, placenta e supra-renal, produtoras de hormônios esteróides. Assim haveria casos de menopausa precoce ou de disgenesia gonadal pura cuja etiopatogenia, em última instância, teria base imune. Na clínica, o que se constata é que mulheres com menopausa precoce apresentam elevada incidência de auto-anticorpos teciduais, sobretudo contra tireóide, independentemente de manifestarem qualquer outro distúrbio imunológico. A hipótese atual é que estas pacientes possam ser portadoras de uma disfunção imunológica (3).

13.4. Diagnóstico: na prática, suspeita-se do fator imunológico sempre que se tem um distúrbio da interação muco cervical/esperma, o que, clinicamente, apresentar-se-á em casais com teste pós-coito “fraco”, com esterilidade mais freqüentemente primária do que secundária inexplicada. A avaliação propedêutica do fator imunológico no casal estéril se fará por testes observáveis no consultório que visam a detectar o já referido distúrbio de interação muco-espermatozóide (teste de contato, teste de penetração in vitro, teste pós-coito) e por testes laboratoriais propriamente ditos, que visam avaliar a imunidade humoral (aglutinação, imobilização, imunofluorescência, radiorrotulados, ELISA ou enzimaimunoensaio, MAR Test, Imunobeads) e a imunidade celular (detecção da atividade das linfocinas e intradermorreação). A avaliação da imunidade humoral tem maior correlação com a infertilidade imunológica. Do que se conhece até o momento, nenhum teste isoladamente provou ser superior aos demais (3,17).

13.5. Testes Laboratoriais: os anticorpos envolvidos na aglutinação de espermatozóides são das classes IgG e IgM. Outro aspecto confuso da avaliação da infertilidade imunológica é a enorme quantidade de testes existentes para a detecção de anticorpos antiespermatozóides. Os testes de aglutinação dos espermatozóides e os testes de imobilização de espermatozóides complemento-dependentes foram substituídos pelos testes de imunoconta (“Immunobeads Test”) ou aglutinação mista (“MAR Test” - “mixed erythrocyte spermatozoa antiglobulin reaction”). Nenhum teste isoladamente é, por si só, capaz de avaliar todos anticorpos envolvidos nos mecanismos de infertilidade imunológica, daí a necessidade de se lançar mão de vários testes para avaliação. O tratamento da infertilidade imunológica tem visado, sobretudo, abaixar os níveis de anticorpos antiespermatozóides seja através da supressão do estímulo (condonterapia para o isoimunidade feminina, androgenioterapia para a auto-imunidade masculina) ou na resposta imunológica (imunossupressão) e em se evitar ou diminuir o contato entre o antígeno e o anticorpo espermático nos sítios de maior atividade (inseminação), ou mais recentemente, da tentativa de degradação enzimática de anticorpos ligados à superfície do espermatozóide. Considerando que há uma predominância de auto-anticorpos IgA no ejaculado do homem com auto-imunidade e que é possível obter-se IgA protease a partir de várias bactérias fica aberta uma perspectiva futura para obtenção de esperma de melhor qualidade a ser inseminado (1,2,3,27).

::. 14-Infertilidade sem Causa Aparente .::

Identifica-se a infertilidade sem causa aparente quando o casal não conseguiu atingir a concepção, após dois anos de união ativa sem uso de anticonceptivos e cuja investigação não logrou determinar o fator causal. Alguns critérios básicos devem ser estabelecidos para rotular a infertilidade como sem causa aparente: comprovação de ciclo ovulatório normal por biópsia endometrial ou mediante dosagem de progesterona plasmática e temperatura corporal basal. Identificação de níveis adequados de prolactina; espermograma dentro dos parâmetros da normalidade; identificação de espermomigração normal à constatação de um teste pós-coito positivo; comprovação de normalidade uterina e tubária por HSG e, se possível, por laparoscopia, histeroscopia e ultra-sonografia. Outros testes podem ser adicionados na tentativa de elucidar a etiologia de uma infertilidade de causa obscura: pesquisa de Clamídia e Micoplasma, teste de compatibilidade muco-sêmen em lâmina, pesquisa de anticorpos antiespermatozóides da classe IgA, IgG por MAR Test ou Imunobeads, teste de penetração em óvulo de “hamster”, dosagem de FSH basal no 3º dia do ciclo, dosagens de TSH, T3, T4 e avaliação psicológica do casal (2,3,17,29).
Não é tarefa fácil precisar a percentagem de casais com esterilidade sem causa aparente. Estudos mostram incidência de 10 a 20% de casais estéreis. Esse roteiro semiológico ampliado permite identificar: disfunções ovulatórias inaparentes que podem influenciar na produção e liberação do óvulo, a exemplo da síndrome do folículo luteinizado não roto; defeitos ocultos da função e transporte dos espermatozóides, capazes de dificultar a interação espermocitária; defeitos ocultos da cavidade uterina, trompas e peritônio pélvico, a exemplo de sinéquias intra-uterinas, aderências peritubárias e focos de endometriose; disfunções imunológicas que podem agredir os espermatozóides, pela presença de anticorpos; infecções ocultas que podem alterar a espermomigração, como a implantação embrionária.
Após roteiro semiótico básico, e somente após, acrescido de exames definidos para elucidação dos fatores de esterilidade vislumbrados, pode-se permitir rotular o caso como de infertilidade sem causa aparente.
No tratamento da infertilidade inexplicada, é essencial considerar a taxa de gravidez espontânea entre pacientes não tratadas com este diagnóstico.
Este ponto não é insignificante: até 65% de pacientes inférteis “normais” engravidarão ao longo de três anos de expectação. Portanto, os relatos de tratamento eficaz para infertilidade inexplicada devem ser examinados cuidadosamente (2,3,4,28,29).

::. Conclusão .::

No geral, é apropriado que o casal procure assistência médica com especialistas em reprodução humana após 12 meses de tentativa sem que ocorra gestação. A idade condiciona de forma fundamental a capacidade reprodutiva da mulher. Tanto a qualidade do oócito, quanto a capacidade do útero em manter uma gestação a termo se tornam afetadas, ainda que a primeira seja a principal causa deste declínio. Deve-se lembrar também que com a idade aumenta a incidência de anomalias cromossômicas e abortamentos espontâneos (33).
Como foi visto, os fatores de risco para a infertilidade são as doenças inflamatórias pélvicas, uso de dispositivo intra-uterino (DIU), abortamento ou cirurgia pélvica. Um tratamento eficaz destas moléstias servem como profilaxia da infertilidade feminina. Vale lembrar que o mais importante no tratamento da endometriose é o planejamento das ações terapêuticas em comum acordo com o planejamento da gravidez pelo casal, como vale lembrar também, que a infertilidade imunológica não é um fenômeno do tipo “tudo ou nada”, e o prognóstico com relação à gravidez depende do nível da sensibilização, do fato de se tratar de auto ou isoimunidade, da maior reatividade imunológica local (muco, esperma), da classe de anticorpo envolvido e da extensão, área e número de espermatozóides afetados (3,12). Portanto, pouquíssimos casais que são incapazes de conceber são portadores de infertilidade absoluta. Em vez disso, a maioria dos casais se depara com fertilidade reduzida ou subfertilidade e pode conseguir gravidez sem tratamento, se as tentativas forem mantidas por período prolongado. Assim, a maioria dos tratamentos para infertilidade são direcionados para diminuir o tempo que levaria para se conceber sem intervenção. Este tratamento freqüentemente é realizado na tentativa de conseguir gravidez antes ou durante o declínio natural da fecundidade feminina relacionado à idade (2). A investigação do casal infértil é simples quando são detectadas causas evidentes. Muitas situações são menos claras e as provas atualmente disponíveis exigem um elevado grau de interpretação (3).

::. Bibliografia .::

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