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Pré-natal:

O apoio do laboratório no diagnóstico da toxoplasmose, citomegalia e rubéola

Em inúmeras situações clínicas os exames laboratoriais são solicitados simplesmente para confirmar uma hipótese diagnóstica, mas em outras, onde a história e o exame clínico de varias infecções são superponíveis, são os exames laboratoriais que fazem o diagnóstico.
Os testes sorológicos podem ser considerados como modelo destes exemplos, possibilitando também, em muitos casos, principalmente no pré-natal, diagnosticar uma infecção aguda que evoluiu de forma inaparente, sem manifestações clínicas, ou pelos resultados encontrados inferir que a infecção é pregressa.
Infelizmente, o valor preditivo do teste sorológico nem sempre é fácil de ser obtido em razão das inúmeras variáveis que acabam influindo no seu cálculo, como a sensibilidade e especificidade do teste e a prevalência da doença na população.
Como estas informações não são do conhecimento e domínio de todos os médicos que solicitam exames, cabe ao patologista clínico a função de agregar aos resultados notas explicativas, para que o clínico possa valorizar e interpretar qual o real significado do resultado.
Isto faz sentido quando dizemos que uma reação positiva para anticorpos IgM contra um determinado agente infeccioso não indica mais que o paciente ainda esteja na vigência de uma infecção aguda.
Até há pouco tempos, os clínicos e obstetras tinham o conceito que uma reação positiva para IgM era significado de infecção aguda. Agora, ficam confusos quando alguém lhes diz que esta máxima não é mais verdadeira. Anticorpos da classe IgM podem ser detectados por períodos que podem variar de 1 a 24 meses do inicio da infecção, e a detecção por períodos tão prolongados é decorrente do aumento da sensibilidade das metodologias atualmente utilizadas, como os métodos imunoenzimáticos ou de quimiluminescência.
Muitos trabalhos a respeito do assunto tem sido publicados, e temos também nossas próprias evidências que isto acontece, baseadas no histórico de cada paciente que tem realizado exames no nosso serviço, cujos resultados ficam armazenados no banco de dados.
Levantamento feito nele, permite rastrear que período foi feito o diagnóstico da infecção aguda ou que ocorreu soroconversão, e acompanhar por quanto tempo a reação para IgM mantém-se positiva. Períodos de positividade por 8 a 15 meses são freqüentes. Acima de 15 meses, menos freqüentes. A presença de anticorpos específicos da classe IgM, detectados por períodos tão longos do início da infecção aguda, são agora denominados de IgM residual, e não tem significado clínico.
Esta definição fica fácil de ser feita quando temos o histórico das diferentes dosagens de uma mesma amostra de soro ao longo de um período, mas numa amostra isolada, afirmar que uma IgM isolada é residual, não é simples, e envolve algumas habilidades e conhecimentos do patologista.
O resultado de uma sorologia com IgM positiva tem particular importância para o obstetra e especialmente para gestantes nas primeiras semanas de gestação. Uma reação para toxoplasmose, citomegalia ou rubéola positiva para IgM, se definida que a mesma é residual, pode significar que a infecção, muitas vezes assintomática, ocorreu há mais tempo, isto é, antes da concepção, e sem riscos para p feto. Se a IgM não for definida como residual, indica que o paciente está na fase aguda da infecção.
Sabemos que no início de uma resposta primária imunológica a um vírus, parasita, bactéria que causam uma infecção aguda , os anticorpos da classe IgG se caracterizam por apresentarem baixa avidez para os epítopos antigênicos , e, à medida que a doença evolui, vai ocorrendo um progressivo aumento da afinidade (avidez) dos anticorpos.
Como as ligações antígeno-anticorpo são interações iônicas fracas (como as forças de Van der Waals, pontes de hidrogênio e interações iônicas entre grupos carregados), podemos inferir que anticorpos da baixa avidez apresentam uma ligação instável, facilmente reversível sob a ação de diferentes agentes químicos, enquanto os anticorpos de alta avidez são mais resistentes à ação destes.
Valendo-se dos conhecimentos acima descritos, pesquisas começaram a ser feitas tentando verificar se era possível correlacionar percentagens de avidez da IgG com período inicial ou fase aguda da infecção. Concluíram que na fase aguda da doença as percentagens de avidez dos anticorpos IgG eram muito baixas, e à medida que os dias, semanas ou meses se sucediam, os anticorpos IgG apresentavam percentagens de avidez cada vez maiores. Desta forma, o teste de avidez para IgG se torna uma ferramenta que, em determinadas situações, pode ser de grande utilidade para definir qual o período provável de uma infecção, na vigência de um resultado positivo para anticorpos IgM.
Vale lembrar que não é absolutamente verdadeira a premissa que anticorpos de baixa avidez estão associados à infecção aguda, e que os de alta avidez à infecção pregressa. Isto pode ser explicado pelo fato que sendo a maturação da resposta imunológica um fenômeno biológico, a avidez dos anticorpos para um mesmo antígeno, pode variar de um indivíduo para outro.
Estas inferências obtivemos pelas informações prestadas pelos clínicos a respeito do início do quadro clínico, ou pelo acompanhamento de sorologias de um mesmo paciente do nosso banco de dados. Assim, em raros casos, podemos detectar percentagens de avidez baixa, meses após o início da infecção aguda e em outros, percentagens de avidez alta em pacientes ainda na fase inicial ou aguda da doença. Nestas eventuais situações em que é observada divergência entre índices de IgM e percentagem de avidez, cabe ao patologista entrar em contacto co mo clínico para discussão e correta interpretação do resultado.
Enquanto não se consegue um teste mais seguro para definir a época precisa de uma infecção, a melhor recomendação é que as mulheres, antes de engravidarem, ou dias após a confirmação que estão grávidas, façam os testes sorológicos para as principais infecções que possam causar no futuro, risco ao feto. Isto permitirá ao obstetra um conhecimento do estado imunitário prévio da paciente em relação a cada um dos agentes infecciosos.

::. Toxoplasmose .::

Com a introdução das técnicas imunoenzimáticas e de quimiluminescência nos laboratórios que executam grande volume de exames em substituição a técnica de imunofluorescência indireta, principalmente para a pesquisa de IGM, criou-se um paradoxo para o diagnóstico da toxoplasmose aguda.
Concentrações muito pequenas desta imunoglobulina passaram a ser detectadas em soros de pacientes que não apresentam história e quadro clínico de infecção aguda.
Ficou caracterizado que após uma infecção aguda, anticorpos IgM podem persistir por longos períodos, não traduzidos mais infecção aguda, que não era evidenciado quando a pesquisa era feita por técnica de imunofluorescência indireta, por esta apresentar menor sensibilidade de detectar analitos, quando comparada com as metodologias atualmente utilizadas.
Quando o resultado de uma sorologia para uma gestante é positivo para IgM, o obstetra fica a frente de um dilema. Qual é o significado deste achado? Se for decorrentes de uma infecção aguda ele começará o tratamento específico por toda a gestação, indicará ou não pesquisa do toxoplasma no líquido amniótico e a gestante certamente passará o período de gestação preocupada quanto a uma possível transmissão do toxoplasma para o feto e com os riscos decorrentes da mesma. Se for demonstrado que a positividade é decorrentes de uma IGM residual, de uma infecção que ocorreu antes da gravidez se iniciar, o obstetra ficará tranqüilo pois será uma gestação normal e não haverá nenhum risco para o feto.
Para ilustrar podemos citar os problemas que temos com gestantes que realizam o seu pré-natal entre as primeiras e a oitava ou 12ª semanas de gestação, e a dosagem de IgM é positiva. É exatamente nesta condição sorológica que a determinação da percentagem avidez da IgG pode ser de muito auxilio para avaliar a data provável da infecção.
Cada laboratório deve estabelecer nas suas condições de trabalho, e com amostras de sangue da sua população de pacientes colhidas nas diferentes fases da doença, as correlações de percentagem de avidez com o período da infecção.
Em trabalho realizado no laboratório Fleury acompanhando de forma prospectiva pacientes com infecção aguda, verificamos que percentagens de avidez de IgG menos que 30% eram encontradas por um período de dois a três meses em pacientes na fase aguda da doença. Percentagens de avidez maior que 60% foram detectadas em indivíduos sabidamente de terem tido infecção no passado, caracterizada por apresentar reação de IgG positiva e IgM negativa. Percentagens maiores que 30% e menores que 60%, consideradas como de transição, não permitem definir quando a infecção ocorreu.
Aplicando o teste e avidez, cujo resultado foi de 76%, numa gestante na quarta semana de gestação cuja sorologia para toxoplasmose mostrava IgG 230 UI/mL e IGM 1,8 positiva, podemos concluir que a infecção é pregressa, deve ter ocorrido há mais de dois meses e o feto não sofrerá nenhum risco.
Se o exame foi realizado na 20ª semana, a interpretação do resultado pode ser a mesma, mas é impossível afastar a possibilidade que ela tenha adquirido a infecção no primeiro mês em razão do teste de avidez não possuir uma força para descriminar infecções que tenham ocorrido há mais de três meses e não podemos garantir se ocorreu ou não transmissão para o feto.
Assim, a recomendação é que a gestante faça seus exames de pré-natal de preferência no primeiro mês, pois se a sorologia apresentar uma reação de IGM positiva e o teste de avidez for realizado, a sua interpretação terá um peso maior.
É importante que o laboratório e seu patologista tenham também uma função educadora. Nos casos em que a sorologia para toxoplasma for negativa, deve alertar o obstetra para instruir a gestante quanto aos cuidados que ela deve ter, evitando comer carnes cruas ou mal cozidas, verduras frescas, não ter contacto com gatos, para não se infectar.
Na França é obrigatória a realização de sorologias mensais para as gestantes susceptíveis, e razões não faltam para tal regra, pois a infecção pelo Toxoplasma gondii em qualquer período da gestação sempre pode causar algum dano para o feto. Se a gestante é medicada, não existem dados seguros que comprovem que não ocorra a transmissão para o feto, mas é certo que impede uma progressão e extensão de lesões.
Um fato que merece uma menção especial é que a maioria dos laboratórios de patologia no nosso meio executa menos que 20 ou 10 sorologias para toxoplasmose por dia, e para estes, o recomendável é fazer a pesquisa de anticorpos IGM para toxoplasma pela técnica de imunofluorescência indireta.
A utilização de reagentes que eliminem a possibilidade de falsas reações positivas ou negativas tornará o resultado da pesquisa muito especifico e com a grande vantagem de não detectar IGM residual, pela própria característica da reação de imunofluorescência indireta de apresentar uma sensibilidade bem menor de detectar analitos, em relação à técnicas imuno-enzimáticas ou de quimiluminescência.

::. Citomegalia .::

O diagnóstico laboratorial da infecção pelo vírus citomegálico é o que apresenta maior dificuldade na interpretação do resultado em razão das diferentes possibilidades de infecção.
Quando ocorre a primoinfecção, o diagnóstico é feito pela detecção de anticorpos IgM e IgG. Re-infecção pode ocorrer por outro subtipo; nesta situação anticorpos IgM podem ser detectados ou não, e a ascensão na concentração de anticorpos da classe IgG entre duas amostras colhidas com intervalos de 10 a 14 dias, pode orientar no diagnóstico.
A reativação da infecção é observada principalmente em transplantados. A imunossupressão a que são submetidos favorece a reativação da infecção latente, ao mesmo tempo em que inibe a formação de anticorpos. Conseqüentemente, o diagnostico sorológico fica prejudicado. O teste mais sensível indicado para confirmar a hipótese de reativação nestes casos é a pesquisa do próprio vírus no sangue periférico por técnica molecular- PCR RNA.
Outro teste também indicado nesta situação é a detecção do vírus, antigenemia, em neutrófilos no sangue periférico. A detecção de neutrófilos contendo inclusões virais confirma o diagnóstico.
O teste de avidez de IgG pode ser útil quando ocorreu a primo-infecção. O achado IgM positiva e percentagem de avidez alta sugerem que a infecção não é aguda. Nas suspeitas de infecção, é difícil interpretar o resultado.
Na gestante com infecção citomegálica, em que se suspeita que tenha ocorrido infecção fetal, o teste recomendado para afastar ou confirmar a suspeita é o PCR no líquido amniótico, que deve ser colhido somente após a 21ª semana.

::. Rubéola .::

Informação pratica de interesse é que natural causa imunidade duradoura, enquanto nos vacinados depois de determinados períodos, os anticorpos específicos não são protetores e nova exposição ao vírus pode resultar numa reinfecção.
O diagnóstico de infecção aguda ou vacinação recente é determino pela presença de reação positiva para anticorpos IgM e IgG, enquanto uma reação positiva para IgG isoladamente define que a pessoa está imune.
A presença de uma reação positiva par IgM obrigatoriamente não significa mais infecção aguda ou vacinação pelo que já foi exposto, e a determinação da percentagem de avidez tem a mesma aplicação e interpretação.
Nos casos de reinfecção, anticorpos da classe IgM podem ser detectados em alguns pacientes, mas como concomitantemente uma resposta secundária pode estar ocorrendo, as percentagens de avidez de IgG são geralmente maiores que 60%.
Quando existe suspeita clínica que o feto tenha se infectado, a pesquisa do vírus no líquido amniótico pela técnica do PCR é o teste indicado para confirmar ou afastar a suspeita existente.

 

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