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Nódulos tireoideanos
Avaliação diagnóstica de nódulos tireoideanos

A doença nodular da tireóide é extremamente comum: a possibilidade de desenvolvimento de nódulo tireoideano palpável ao longo da vida é de 5 a 10%.
Em estudos de imagens sensíveis, um terço das mulheres apresentam, pelo menos, um nódulo. Além disso, 12.000 casos câncer de tireóide são diagnosticados anualmente nos Estados Unidos (0,004% de toda a população). A mortalidade relacionada ao câncer de tireóide é baixa.

Como diferenciar nódulos malignos, menos comuns, desses nódulos benignos freqüentes? E como tratar pacientes com nódulos de tireóide de forma custo-efetiva e com boa qualidade?

São ainda controversos os critérios de seleção para tratamento cirúrgico a realização de tireoidectomia, como método de investigação diagnostica de nódulo, nunca foi muito satisfatória, além de ser custosa.
Com os avanços tecnológicos, há, atualmente, disponibilidade de diversos estudos e procedimentos para investigação desses nódulos.
Porém, nem todos os estudos são necessários na maioria dos casos e, em alguns pacientes, apenas uma avaliação de pequeno porte é indicada.

::. Diagnóstico de nódulos da tireóide .::

Anamnese e Exame Físico

Anamnese e exame físico cuidadosos são essenciais, uma vez que dados obtidos por meio deles podem fornecer fortes evidências sobre a probabilidade de câncer de tireóide. Atenção especial deve ser dada à palpação da glândula.
Um clínico experiente consegue discernir uma glândula normal de um bócio ou tireóide nodular. Essa diferenciação direciona a investigação e elimina a necessidade de alguns exames diagnósticos.
Os seguintes elementos de anamnese e exame físico são indicativos de doença benigna, sem excluir, no entanto, a possibilidade de câncer de tireóide:

- Antecedente familiar de tireoidite de Hashimoto ou doença auto-imune de tireóide.
- Antecedente familiar de bócio ou nódulo benigno.
- Sintomas de hipo ou hipertireoidismo.
- Dor ou sensibilidade associada ao nódulo.
- Nódulo macio ou móvel.
- Bócio multinodular sem nódulo dominante.

Os seguintes elementos de anamnese e exame físico aumentam a chance do diagnostico de doença maligna da tireóide:
- Idade - os jovens (<20 anos) e os idosos (>70 anos) apresentam uma maior incidência de câncer de tireóide em nódulo palpável.
- Sexo - a proporção de nódulos malignos é duas vezes maior nos homens do que nas mulheres.
- Nódulo associado à disfagia ou rouquidão .
- Antecedente de radiação externa em topografia de pescoço durante a infância ou adolescência (também eleva a incidência de doença nodular benigna da tireóide).
- Nódulo endurecido, firme, irregular e aderido.
- Presença de linfadenopatia cervical.
- Antecedente de câncer de tireóide.

Mesmo não havendo dados na anamnese que favoreçam o diagnóstico de nódulo maligno, ainda assim, um pequeno número de pacientes apresentará câncer de tireóide. Dessa forma, a anamnese é útil principalmente para a identificação de fatores de risco para malignidade.
O exame físico apresenta maior valor. Apesar de não ser definitivo, em alguns casos, os achados do exame físico podem sugerir fortemente o diagnóstico de câncer de tireóide.

 

::. Avaliação laboratorial .::

Em pacientes portadores de nódulo de tireóide a dosagem do hormônio tireo-estimulante (TSH) deve ser realizada para se avaliar a presença de hiper ou hipotireoidismo. A dosagem das concentrações de tiroxina e triiodotironina séricas também pode ser útil. Raramente, pacientes com nódulos malignos apresentam hiper ou hipotireoidismo.
A presença de valor alterado de TSH diminui as chances de malignidade do nódulo, apesar de não excluir completamente tal diagnostico.
Nas doenças nodulares da tireóide, a determinação sérica de anticorpo anti-tireoperoxidase (antigamente denominado anti-microssomal) e de anticorpo anti-tireoglobulina ajuda no diagnóstico da Doença de Hashimoto (tireoidite crônica), particularmente se o TSH sérico encontrar-se elevado. Esses anticorpos estão presentes em mais de 85% dos pacientes adultos com essa doença.
Comumente, na tireoidite de Hashimoto, a glândula apresenta-se com tamanho e consistência semelhante à de nódulos bilaterais ou nódulo único. Entretanto, a presença de evidencias de tireoidite de Hashimoto não elimina a possibilidade e câncer de tireóide.

Não é útil, nem custo-efetivo, determinar o nível sérico de tireoglobulina durante investigação de nódulo único de tireóide. A tireoglobulina tem valor em dosagens seriadas após diagnóstico de câncer de tireóide e depois de tratamento, para eliminação de todo ou quase todo tecido glandular.

Em pacientes com historia familiar de carcinoma medular de tireóide, devem ser realizados dosagem de calcitonina (ou calcitonina estimulada) e teste genético específico.
Em pacientes com nódulos únicos de tireóide, sem suspeita de carcinoma medular ou de síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo II, a determinação da calcitonina não é necessária, nem custo-efetiva.

::. Nódulos tireoideanos: avaliação custo-efetiva .::

A abordagem diagnóstica dos nódulos de tireóide inclui o mapeamento cintilográfico, a citologia de biópsia aspirativa por agulha fina, a ultra-sonografia e a avaliação da função tireoideana, através da dosagem de hormônio tireo-estimilante (TSH) como indicador de nódulo hiperfuncionante (situação na qual o TSH encontra-se suprimido).
Dependendo da seqüência de exames realizada, o diagnóstico de nódulo benigno ou maligno e a eventual necessidade de tireoidectomia envolvem custos e tempo variados.
Uma análise anterior sobre o custo financeiro da abordagens diagnósticas concluiu que a maneira mais custo-efetiva de investigar, inicialmente pacientes portadores de nódulos tireoideanos, é por meio da aspiração por agulha fina.
Mandel e cols concluíram uma analise computadorizada da estratégia diagnóstica de 2 possíveis abordagens.
1- Biópsia aspirativa na visita inicial, seguida por dosagens de TSH (BAAF primeiro);
2- Determinação de TSH, seguindo de BAAF ou mapeamento de acordo com o valor de TSH;
3- Mapeamento primeiro, com BAAF realizada apenas em casos de nódulos quentes ou frios.
O custo e o tempo foram definidos em dólares e em dias, respectivamente, gastos até a realização do diagnóstico. Os resultados das analises mostraram que iniciar a investigação com a biópsia aspirativa por agulha fina é mais eficiente em termos de tempo e custo.

 

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