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Toxoplasmose
Diagnóstico Laboratorial

 

::. Introdução .::

Toxoplasma gondii é um protozoário parasita intracelular obrigatório de humanos e animais de sangue quente. Usualmente assintomática, sua infecção é importante em gestantes, imunocomprometidos, e naqueles com acometimento ocular.
Apresenta 3 formas em seu ciclo de vida: oocistos, contendo esporozoítas, produzidos no ciclo sexual (gatos); taquizoítas que são responsáveis pela invasão do tecido humano; bradizoítas (cistos) que persistem nos tecidos infectados.
Transmissão, via oral, ocorre pela ingestão de carne crua ou pouco cozida contendo cistos, ou pela ingestão acidental de água ou alimentos contendo oocistos. Outras vias de transmissão: transplacentária; hemotransfusão, e transplante de órgãos sólidos.
Em São Paulo, foi encontrada soropositividade em 59% a 77% de gestantes. No Ceará, IgG foi detectado em 22% das crianças, e 71% das gestantes. Infecção congênita tem incidência de 1/3000 nascimentos.

 

::. Quadro clínico .::

Infecção adquirida em imunocompetentes: apenas 10% são sintomáticos, a maioria com linfonodopatia auto-limitada. Podem apresentar febre, urticária, hepatoesplenomegalia, exantema máculo papular e corioretinite.
Imunocompententes com toxoplasmose ocular: é causa de 85% das uveítes posteriores no Brasil. Pode resultar de infecção congênita, sendo bilateral, ou decorrente de infecção recente, neste caso, unilateral.
Imunodeprimidos: o aparecimento em geral, resulta de reativação, sendo fatal se não tratada. Acomete paciente com SIDA, colagenoses, Doença de Hodgkin, outros linfomas, aqueles em uso de corticóides, em quimioterapia e transplantados. A toxoplasmose encefálica é a principal manifestação na SIDA.
Gestantes e Toxoplasmose congênita (TC): transmissão transplacentária ocorre na infecção materna recente. Em mães com infecção aguda não-tratada, infecção congênita ocorre na seguinte probabilidade: 1º trimestre 10-25%; 2º trimestre 30-54%; 3º trimestre 60-65%. A infecção transplacentária no início da gestação é mais grave. Na TC, 85% das crianças infectadas são aparentemente normais, entretanto se não tratadas, poderão desenvolver seqüelas oculares neurológicas.

 

::. Diagnóstico laboratorial .::

O isolamento da Toxoplasmose gondii, por meio da inoculação em ratos ou em culturas de células, estabelece o diagnóstico de infecção aguda. Entretanto, por se tratarem de técnicas demoradas, não são métodos aplicáveis à rotina. O diagnóstico histológico (taquizoítos em tecidos ou esfregaços) também estabelece o diagnóstico. O PCR (reação em cadeia da polimerase) amplifica o DNA do toxoplasma presente em fluidos e tecidos corporais, com crescente utilidade clínica.

 

::. Sorologia .::

Não existe nenhum teste, que de forma única, suporte ou afaste o diagnóstico de infecção recente ou tardia. Assim, a análise do resultado deve ser cautelosa. O clínico precisa ter profundo conhecimento das envolvências de cada teste:

Tabela 1- Interpretação dos anticorpos na toxoplasmose *

Anticorpos
Evolução
IgG Surgem em 1-2 semanas; pico em 1-2 meses; caem variavelmente, podendo persistir por toda vida. Valores altos não significam mair probabilidade de infecção recente.
IgM Surgem em 5 dias, diminuindo em poucas semanas ou meses. Podem persistir por 1 ano, não significando necessariamente infecção recente. IgM negativo ou positivo na gravidez não diagnostica ou afasta infecção aguda. Não ultrapassa a placenta, sendo útil no diagnóstico da infecção congenita.
IgA Detectados em infecções agudas e na doença congênita. Podem persistir por meses, até mais de 1 ano. Maior sensibilidade que IgM na infecção congênita

* tendência de evolução dos anticorpos, devendo-se considerar variações decorrentes de cada método utilizado para detecção.

 

Testes sorológicos utilizados no diagnóstico da toxoplasmose

Teste do Corante de Sabin Feldman: é o padrão ouro no diagnóstico laboratorial, contra o qual os demais testes foram comparados. Detecta-se IgG que podem persistir por toda vida. A exigência de organismos vivos para ser realizado o torna pouco disponível.
Teste de aglutinação: detecta apenas IgG. Utiliza traquizoítas preservados em formalina. Pouco valor diagnóstico, devendo ser associado a outro teste.
Teste de Hemaglutinação passiva: serve para indicar prevalência, mas não para diagnóstico de quadro neo-natal ou infecção aguda em gestante devido a possibilidade de falso positivo. Detecta anticorpos mais tardiamente que a imunofluorescência.
Teste de imunofluorescência indireta (IFI) IgM: Detecta IgM nas primeiras semanas, desaparecendo em meses. Títulos baixos podem persistir por mais de um ano, em 20% dos casos. Falsos positivos para fator reumatóide e FAN podem ocorrer.
Teste de imunofluorescência indireta (IFI) IgG: título começa a subir entre 4 e 7 dias após IgM; pico em 8 semanas e início de queda no sexto mês. Títulos baixos podem persistir por anos. Falso positivo para FAN pode ocorrer. Falso negativo para títulos baixos de IgG.
ELISA (enzyme linked immunoabsorbent assay) IgM duplo sanduíche ou captura de anticorpos: elimina a interferência de IgG, e do fator reumatóide, presentes na IFI. Importante principalmente no diagnóstico de infecção congênita. Sensibilidade de 75%. Resultados positivos podem persistir por mais de um ano.
ELISA IgG: independente do nível, não pode predizer se a infecção é recente ou tardia. Alto índice de positividade na população brasileira.
ELISA IgA: Detectada na infecção recente, permanecendo elevado por no mínimo 26 semanas. Não atravessa a placenta e não é absorvida pelo leite materno, tendo, pois, utilidade no diagnóstico de toxoplasmose no recém-nascido.
Teste de avidez de IgG: na fase aguda anticorpos IgG ligam-se fracamente ao antígeno (baixa avidez). Na fase crônica (> 4 meses) têm-se elevada avidez. É indicado para mulheres grávidas, principalmente no primeiro trimestre, que apresentam IgG e IgM positivos. A detecção de anticorpos de alta avidez em pacientes com IgM positivo indica infecção adquirida há mais de 4 meses. Tratamento anti-parasitário pode manter a baixa avidez por mais de 4 meses. Estudo em amostra brasileira, evidenciou ser o teste de IgG avidez o melhor marcador de infecção aguda em pacientes com IgM positivo.
ELFA (enzyme linked fluorescent assay) IgM - captura: também não apresenta as interferências observadas na IFI. Sensibilidade de 88,8%.

 

::. Interpretação clínica .::

Paciente imunocompetente: Deve-se realizar um teste IgM e IgG. Único título elevado de IgM é insuficiente para o diagnóstico. Infecção aguda é documentada pelo aumento de duas vezes nos títulos de anticorpos ou pela soroconversão num intervalo de 3 semanas. O padrão histológico da linfadenite pelo toxoplasmosa é bem definido, podendo ajudar no diagnóstico.
Paciente Imunodeprimido: estudo inicial deve incluir IgG. Caso negativo, deve ser repetido anualmente nestes pacientes, orientado-os quanto a prevenção. Pacientes com SIDA tendem a títulos baixos de IgG. A detecção do parasita por PCR pode ser útil.
Paciente com acometimento ocular: títulos baixos de IgG são freqüentes, e IgM geralmente não é detectável. Assim, o tratamento se baseia, na maioria das vezes, no exame oftalmológico. PCR pode detectar T. gondii no humor aquoso e vítreo, sendo de mais fácil coleta no último citado.
Infecção em gestantes: é importante definir se a infecção é recente ou tardia. O diagnóstico de infecção aguda requer a demonstração de aumento dos títulos ou soroconversão em exames seriados (3 semanas de intervalo). A amostra deve ser colhida o mais cedo possível na gestação, para que se tenha a possibilidade de discriminação de uma infecção antiga. Ressalta-se, que os testes de imunofluorescência apresentam variações de reprodutibilidade, devido à subjetividade na interpretação dos seus títulos, que podem variar quando determinados em diferentes laboratórios.
IgG e IgM negativos: afastam infecção e orientam para prevenção.
IgG positivo + IgM negativo nos dois primeiros trimestres: usualmente indica infecção crônica com baixo risco de transmissão ao feto, excetuando-se as gestantes imunossuprimidas. Valores altos de IgG não devem ser interpretados como indicativos de infecção recente.
IgG postivo + IgM negativo no terceiro trimestre: em geral ocorre na infecção crônica, não se podendo, entretanto, excluir infecção aguda no início da gravidez.
IgM positivo: não significa necessariamente infecção recente, pois títulos baixos podem persistir por mais de 1 ano. Assim, além da confirmação com a repetição da sorologia em 3 semanas, testes para detecção do IgA, e o teste da avidez IgG são úteis na tentativa de se diferenciar infecção recente de tardia.
Toxoplasmose congênita; diagnóstico pré-natal: baseia-se na ultrassonografia e amniocentese. PCR no líquido amniótico na 18ª semana de gestação tem valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 99,7%.
Toxoplasmose congênita; diagnóstico pós-natal: IgG materna pode ser detectada na criança. Assim, deve-se proceder a pesquisa de IgM e IgA por ELISA ou ELFA. Caso positivos, devem ser repetidos em 7 a 10 dias, para se afastar a possibilidade de falso-positivo pro transmissão passiva de IgM na rotura da placenta. Um resultado inicial negativo não afasta infecção, pois a produção de anticorpos pode ser tardia. A demonstração de IgA parece ser mais sensível que IgM para infecção de neonatos.

O Laboratório Exame disponibiliza para o diagnóstico da infecção pelo Toxoplasma gondii:

IgM e IgG (método imunofluorescência indireta)
IgM e IgG (método ELFA) - exame encaminhado
IgM, IgG, IgA (método enzimaimunoensaio)
Teste de Avidez IgG - exame encaminhado
Hemoaglutinação indireta
IgM neo-natal ELISA (Teste do pezinho) - exame encaminhado
PCR (reação em cadeia de polimerase) - exame encaminhado

 

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